診療（調剤）報酬等支払額決定通知書
料金後納
郵 便
平成
年
月
日 作成
福岡県国民健康保険団体連合会
平成
XXXXXXX
○○○　○○○○○医院
一般
退職
公費
県単
端数
小計
福岡県福岡市博多区吉塚本町13-47
福岡県国民健康保険団体連合会
月請求分 （
保険医療機関名
区　分
〒 812-8521
年
保険医療機関コード
後期高齢者
公費 （後期）
県単 （後期）
端数 （後期）
小計 （後期）
合計
件数
件
月診療分）
被振込銀行
点数
点
○○銀行
決定額
円
振込日
○○支店
過誤調整額
円
※ 訪問看護療養費、柔道整復療養費の点数欄には金額を表示しております。
印
累積債権額
振込総額
平成 年 月 日
確定額
円

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国保再発行依頼書様式（104.76 KB）

み ん な ね っ と 福 岡 大 会

診療（調剤）報酬請求書等の提出期限 当座口振込通知書（10 月診療分

平成28年度（予算） - 福岡県国民健康保険団体連合会

診療（調剤）報酬請求書等の提出期限 当座口振込通知書（2 月診療分

PDFファイル /96KB

FAX送信票（PDF） - 秋田県国民健康保険団体連合会

角形2号 - 大泉町

熊本地震義援 預り証発 依頼書