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連名簿
平成　医療機関
年　月請求分
受給者
証番号
被保険
者証
保険者
番号
番号
記号
診療
年月
氏名
一部
負担金
円
窓口
負担額
円
処方箋
発行
受給者
証番号
被保険
者証
保険者
番号
番号
記号
診療
年月
氏名
一部
負担金
円
窓口
負担額
円
処方箋
発行
受給者
証番号
被保険
者証
保険者
番号
番号
記号
診療
年月
氏名
一部
負担金
円
窓口
負担額
円
処方箋
発行
受給者
証番号
被保険
者証
保険者
番号
番号
記号
診療
年月
氏名
一部
負担金
円
窓口
負担額
円
処方箋
発行
受給者
証番号
被保険
者証
保険者
番号
番号
記号
診療
年月
氏名
一部
負担金
円
窓口
負担額
円
市町村
合計
市町村
件数
※合計は最終ページに記入すること。
処方箋
発行
一部負担金
窓口負担額
円
円
ページ
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