連名簿 医療機関 市町村 平成 年 月請求分 受給者 証番号 被保険 記号 者証 保険者 番号 番号 氏名 診療 年月 平成 年 月 診療 年月 平成 年 月 診療 年月 平成 年 月 診療 年月 平成 年 月 診療 年月 平成 年 月 1男 2女 1明 2大 3昭 4平 ・ ・ 生 処方箋 一部 発行 円 負担金 医療機関 窓口 円 負担額 受給者 保険者 証番号 番号 番号 被保険 記号 者証 氏名 1男 2女 1明 2大 3昭 4平 ・ ・ 生 処方箋 一部 発行 円 負担金 医療機関 窓口 円 負担額 受給者 保険者 証番号 番号 番号 被保険 記号 者証 氏名 1男 2女 1明 2大 3昭 4平 ・ ・ 生 処方箋 一部 発行 円 負担金 医療機関 窓口 円 負担額 受給者 保険者 証番号 番号 番号 被保険 記号 者証 氏名 1男 2女 1明 2大 3昭 4平 ・ ・ 生 処方箋 一部 発行 円 負担金 医療機関 窓口 円 負担額 受給者 保険者 証番号 番号 番号 被保険 記号 者証 氏名 1男 2女 1明 2大 3昭 4平 ・ ・ 生 一部 負担金 窓口 負担額 市町村 合計 円 1入院 ・ 2外来 1入院 ・ 2外来 1入院 ・ 2外来 1入院 ・ 2外来 1入院 ・ 2外来 処方箋 発行 医療機関 円 件数 ※合計は最終ページに記入すること。 一部負担金 窓口負担額 円 円 ページ ／
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