国立大学法人東京農工大学利益相反マネジメント自己申告書（第 1 次

国立大学法人東京農工大学
利益相反マネジメント自己申告書（第 1 次‐全役職員対象）
この自己申告書は、全ての役員及び教職員を対象に実施するものです。全ての質問の回答が「いいえ」であ
る場合においても、チェック欄にチェックマークを記入し（例：R）、平成 27 年 1 月 23 日までに利益相反ア
ドバイザーに提出して下さい。役員及び教職員の方々には、利益相反マネジメントの趣旨をご理解の上、自己
申告書の記入及び提出にご協力下さいますようお願いいたします。
なお、質問 1 から質問 6 のうち、1 つ以上について「はい」と回答された方には、後日別の自己申告書を提
出していただきますので、ご協力をお願いいたします。
質問 1 公開株式の保有状況についてお聞きします。
「貴方」
、
「貴方の配偶者」
、
「貴方と生計を一にする一親等の者（両親及び子供）」の合算で、平成 26 年 1
月 1 日から平成 26 年 12 月 31 日までにおいて、持株比率 5％以上の公開株式（ストックオプションを含む）
を保有したことがありますか。または、平成 26 年 12 月 31 日現在 5％以上を保有していますか。
□ はい
□
いいえ
質問 2 未公開株式の保有状況についてお聞きします。
「貴方」
、
「貴方の配偶者」
、
「貴方と生計を一にする一親等の者（両親及び子供）」の合算で、平成 26 年 1
月 1 日から平成 26 年 12 月 31 日までにおいて、持株比率 5％以上の未公開株式（ストックオプションを含む）
を保有したことがありますか。または、平成 26 年 12 月 31 日現在 5％以上を保有していますか。
□
はい
□
いいえ
質問 3 資金の貸付け・債務保証についてお聞きします。
「貴方」
、
「貴方の配偶者」
、
「貴方と生計を一にする一親等の者（両親及び子供）」は、平成 26 年 1 月 1 日か
ら平成 26 年 12 月 31 日までにおいて、企業等に対して資金の貸付けを行った、または企業等の債務に対する
保証を行ったことがありますか。または、平成 26 年 12 月 31 日現在行っていますか。
□
はい
□
いいえ
質問 4 兼業活動についてお聞きします。
貴方は、平成 26 年 1 月 1 日から平成 26 年 12 月 31 日までにおいて、1 企業等あたり合計 100 時間以上、ま
たは報酬総額 100 万円以上の兼業活動を行いましたか。
（非常勤講師としての兼業活動を含む。
）
□
はい
□
いいえ
質問 5 その他の収入についてお聞きします。
(1)貴方は、平成 26 年 1 月 1 日から平成 26 年 12 月 31 日までにおいて、質問 4 以外の事由で、個人収入と
して、1 企業等あたり総額 100 万円以上の収入を得ましたか。（本学の教職員となる以前の収入は除く）
□
はい
□
いいえ
(2)「貴方の配偶者」
、
「貴方と生計を一にする一親等の者（両親及び子供）
」が会社役員等（※）に就任して
いる場合に、平成 26 年 1 月 1 日から平成 26 年 12 月 31 日までにおいて、個人収入として、1 企業等あたり
総額 100 万円以上の収入を得ましたか。
（※会社役員等とは、株式会社にあっては取締役及び執行役、公益法人
においては理事等、業務執行役権限を持つもの）
□
はい
□
いいえ
□
就任していない
質問 6 貴方は来年度の厚生労働科学研究（一般公募型、若手育成型、指定型、戦略型、プロジェクト提案型）
に応募する予定がありますか。なお、研究分担者を含みます。
□
はい
□
いいえ
以上のとおり相違ないことを確認のうえ、申告いたします。
回答日：平成 27 年
所属部署：
氏名：
月
日

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