【中央大学指定試験奨学金】
誓　約　書
中央大学学長　殿
私は、中央大学指定試験奨学生に採用された場合、大学の指示を遵守するとともに、中央大
学指定試験奨学制度に関する規程第五条および第十三条に基づき、休学、退学、秋卒業、学
則に違反したとき、または申請した指定試験の受験を中止したときは、速やかに大学へ給付金を
返還することを保証人連署のうえ誓約いたします。
２０１６年　月　日
太枠内を該当者が自筆で記入のうえ、
朱肉用印鑑で押印してください。
学籍番号
ﾌﾘｶﾞﾅ
印
（朱肉用印鑑）
氏　名
本　人
（自署・押印）
〒　－
現住所
℡　（　）　／携帯℡　（　）
Mail
ﾌﾘｶﾞﾅ
印
（朱肉用印鑑）
氏　名
父母・保証人
（自署・押印）
本人との続柄
〒　－
現住所
℡　（　）　／携帯℡　（　）