誓 約 書 - 中央大学

【中央大学指定試験奨学金】
誓 約 書
中央大学学長 殿
私は、中央大学指定試験奨学生に採用された場合、大学の指示を遵守するとともに、中央大
学指定試験奨学制度に関する規程第五条および第十三条に基づき、休学、退学、秋卒業、学
則に違反したとき、または申請した指定試験の受験を中止したときは、速やかに大学へ給付金を
返還することを保証人連署のうえ誓約いたします。
2016年 月 日
太枠内を該当者が自筆で記入のうえ、
朱肉用印鑑で押印してください。
学籍番号
フリガナ
印
(朱肉用印鑑)
氏 名
本 人
(自署・押印)
〒 -
現住所
℡ ( ) /携帯℡ ( )
Mail
フリガナ
印
(朱肉用印鑑)
氏 名
父母・保証人
(自署・押印)
本人との続柄
〒 -
現住所
℡ ( ) /携帯℡ ( )