FAX. 077-565-6975 タカラバイオ株式会社 カスタマーリレーションセンター 宛 TaKaRa Custom Services ELISA、ECL測定依頼書 （ 1 ご依頼日 見積依頼 年 発注 月 ） 日 （フリガナ） 氏名 所属 2 ご依頼者 所在地 〒 TEL E-mail FAX （内線） ※お客様の個人情報は、その保護・管理の徹底をはかり、お客様の同意なしに、第三者（業務委託先を除く）に開示す ることはありません。ただし、法令等にもとづき情報開示を要請された場合など、必要な範囲において情報を開示する場 合があります。 ※上記E-mailアドレスには、弊社からの新サービスやキャンペーン等のご案内もさせていただきます。 弊社からの案内が今後ご不要な場合は、左の□にチェック（✓）をご記入ください。 会社名 3 特約店 所在地 担当者 〒 TEL 4 測定結果送付先 （内線） ご依頼者直送 ※ チェックのない場合は、ご依頼者に直送させていただきます。 5 見積番号 6 解析方法 7 ECL Panel測定 8 検体数、N数 （弊社より参考見積書を提出した場合、番号を記載ください。） ELISA法 測定キット、抗体提供 可 否 提供測定キット、抗体名： ECL法 測定キット、抗体提供 可 否 提供測定キット、抗体名： Human Pro-Inflammatory Panel Human Cytokine Panel Human Chemokine Panel Human Active GLP-1, Insulin, Glucagon, Leptin Panel Human TTL ACT GLP-1, Insulin, Glucagon, Leptin Panel Human Kidney Injury Panel 3 Human Kidney Injury Panel 5 （ ）検体 Single Duplicate Triplicate その他 （ ） ※指定が無い場合はDuplicate、もしくはキットメーカー推奨のN数で測定します。 指定無し 例）QC point：3濃度×N2、Control point：6 ※キットにより異なります。 指定希望 QC point： 濃度×N 、Control point： 9 QC point 10 再測定希望（有料） 11 サンプル返却 FAX 特約店送付 CV値 %以上のサンプルは再測定を希望 検量線オーバーの場合は再測定を希望 返却 廃棄 ＜ヒトゲノム・遺伝子解析受託サービスについて ― ヒト生体試料を提供いただく場合 ―＞ タカラバイオ社 「ヒトゲノム・遺伝子解析受託サービスについて」を確認いただき、お客様ご所属施設の倫理委員会等で 承認され、匿名化された検体を提供ください。 ヒト生体試料の提供にあたり、上記確認のうえ依頼します。←該当する場合は、左の□にチェック（✓）をご記入ください。 ※測定値はサンプル受領後、約2週間でメール報告し、郵送にて報告書を発送致します。 ※ご不明な点は空欄のままで結構です。必要に応じて弊社担当者よりご確認のためご連絡させていただきます。 この用紙をコピーしてお使いください。 1504 FAX. 077-565-6975 タカラバイオ株式会社 カスタマーリレーションセンター 宛 TaKaRa Custom Services ELISA、ECL測定 サンプル情報記載シート 1 （ 見積依頼 発注 ） （フリガナ） 2 ご依頼者 氏名 所属 12 サンプル発送予定日 13 サンプル情報 年 月 日 予定 測定分子名（ 検体 （ ）本 生物種 Human Mouse Rat その他（ ） サンプル形態 血漿（抗凝固剤： ） 血清 感染症状態 細胞培養上清 その他（ ） HIV陰性 HBV陰性 HCV陰性 ※バイオセーフティーレベル3以上の微生物を含む可能性があるサンプルや安全性が確認できないサンプルはお受けできません。 検体 No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 サンプル詳細 サンプル量 （単位： ） サンプル備考（予想濃度、ご希望希釈率等） μg μg μg μg μg μg μg μg μg μg μg μg μg μg μg μg μg μg μg μg μg μg μg μg μg μg μg μg ※サンプル容器には上記サンプル情報のNo.又はサンプル詳細の記載をお願いします。サンプル備考には予想される濃度、 ご希望される希釈倍率などをご記入ください。特に指定がない場合はキットの説明書に沿って測定致します。 この用紙をコピーしてお使いください。 1504 FAX. 077-565-6975 タカラバイオ株式会社 カスタマーリレーションセンター 宛 TaKaRa Custom Services ELISA、ECL測定 サンプル情報記載シート 2 （ 見積依頼 発注 ） （フリガナ） 2 ご依頼者 検体 No 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 氏名 所属 サンプル詳細 サンプル量 （単位： ） サンプル備考（予想濃度、ご希望希釈率等） μg μg μg μg μg μg μg μg μg μg μg μg μg μg μg μg μg μg μg μg μg μg μg μg μg μg μg μg μg μg μg μg μg μg μg μg ※サンプル容器には上記サンプル情報のNo.又はサンプル詳細の記載をお願いします。サンプル備考には予想される濃度、 ご希望される希釈倍率などをご記入ください。特に指定がない場合はキットの説明書に沿って測定致します。 この用紙をコピーしてお使いください。 1504
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