ドッグラン会員申請書（新規・変更） 会員様情報 平成 年 月 日 ふ り が な 氏 名 住 所 電 話 番 号 〒 TEL 年 齢 ※18歳以下の方は保護者の同意が必要です。 わんちゃん情報 １頭目 ２頭目 (大・中型 ／ 小型） (大・中型 ／ 小型） 性 別 ♂ ・ ♀ 去勢 避妊 ♂ ・ ♀ 去勢 避妊 生 年 月 日 年 月 日 年 月 日 お 名 前 犬 種 登録番号 接種年月日 ※ﾁｪｯｸ 欄 登録番号 ※ﾁｪｯｸ 接種年月日 欄 狂犬病 年 月 日 年 月 日 混合ワクチン 年 月 日 年 月 日 ※スタッフ使用欄 【誓約書】 私は松本平広域公園ドッグラン利用規約について遵守することを誓います。 万が一規約を破った場合は退会します。 印 【同意書】 ※18歳以下の方は必ずご記入ください。 私は保護者として、上記の者が松本平広域公園ドッグラン会員に登録することに同意します。 保護者氏名 印（ご本人との続柄 ） 【個人情報の取扱について】 ○本申請書にていただいた個人情報は、個人情報保護法及び関連法令また当サービスセンター個人情報 保護方針及 び関連する規程類に基づき適正に管理、保護し、ドッグラン使用に関する目的以外の利用や 第三者への情報提供は行いません。
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