問診表（温度表）
（フリガナ）
子供氏名
カルテNo.
生年月日　H ・　・　（　才　ヶ月）
住所　〒
電話番号
身長
体重
体温
（記入方法） 体温について（×）として記入してください。 症状があれば（○）を記入してください。
月　日
月　日
月　日
月　日
月　日
月　日
月　日
月　日
朝 昼 夜 朝 昼 夜 朝 昼 夜 朝 昼 夜 朝 昼 夜 朝 昼 夜 朝 昼 夜
(℃)
40.5
40.0
39.5
39.0
38.5
38.0
37.5
37.0
36.5
36.0
症状
せき
ゼーゼー
鼻水・鼻づまり
のどの痛み
腹痛
下痢
回
回
回
回
回
回
回
嘔吐
回
回
回
回
回
回
回
その他
症状記入
自由に記載
してください

診療情報提供書（主治医→居宅介護支援事業所）

漢方外来 問診表

順位 子供氏名 子供タイム 親氏名 親タイム 合計タイム 1 3 櫻井 凜 2`13

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