様式第1号 平成 吉富町長 壽一郎 月 日 様 補 平成 年 申 住 所 請 氏 名 者 電話番号 助 金 交 ㊞ 付 申 請 書 年度において、合併処理浄化槽を設置したく吉富町合併処理浄化槽設置整 備事業補助金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。 設置場所 吉富町大字 浄 化 槽 （ 送 風 機 メ－カ－（ 交付申請額 所 有 者 ）人槽・メ－カ－（ ）・形式（ ）・形式（ 金． １．本 人 ２．その他（ 放 流 先 ） ㎡） （居住 ３．その他（ 年 ） （延べ床面積 建物の種類 ２．店舗等併用住宅 平成 ℓ ／hr） ２．借家 ３.その他（ １．一般住宅 期 ）・風量（ 円 住宅の用途 １．申請者居住住宅 工 ） ㎡、 その他 ） （ 月 ㎡） 日 ～ 平成 １.都市排水路 ２.側溝 ㎡） 年 ３.用水路 月 ４.湖沼 日 ５.その他（ ） 氏名又は名称 施工業者 電 話 番 号 整 備 士 名 県知事登録番号 ㊞ － 県知事届出番号 － 添付書類 １．位置図(付近見取図) ２．住宅平面図（配管・配置図） ３．浄化槽設置届及び受理書の写し ４．工事請負契約書の写し ５．誓約書 ６．小型合併処理浄化槽機能保証登録証 ７．浄化槽設備士免状又は修了証書の写し ８．浄化槽認定シ－ト・登録証の写し・浄化槽管理(Ｃ)票（１０人槽以下のみ） ９．住宅等を借りている者は、賃貸人の承諾書 １０．その他、町長が必要と認める書類（納税証明） 様式第8号 誓 約 書 平成 吉富町長 年 月 日 壽一郎 様 住 所 設置場所 氏 名 ㊞ 電話番号 私が合併処理浄化槽を設置するにあたり、次のことについて誓約致します。 記 １．私が設置している浄化槽に係ることで、苦情又は紛争があつた場合は、当事者間によ り責任をもって解決します。 ２．浄化槽の使用については、使用の準則を遵守することはもちろんのこと、保守点検及 び清掃については、専門業者に委託します。 ３．浄化槽法等に基づく水質に関する検査実施後、検査結果書の写しを、速やかに提出致 します。 ４．行政の指導に対しては、誠意をもって実施します。 ５．合併処理浄化槽の排水の取水調査等に際し、敷地内に立ち入ることについては拒んだ りいたしません。 様式第2号 吉 住 平成 第 年 月 号 日 様 吉富町長 補 助 金 交 付 決 定 通 知 壽一郎 書 平成 年 月 日付で申請のあった補助金については、吉富町合併処理浄化槽 設置整備事業補助金交付要綱に基づき下記のとおり決定したので通知します｡ 記 交 付 金 額 金 円 交付条件等 １．完了期限等 補助対象者は、平成 年 月 日までに補助事業を完了しなければならない。 なお､ 補助対象者は、上記の期限までに補助事業を完了することができないときは、 あらかじめ町長に届出て､その承認を受けなければならない｡ ２．変更等 補助対象者は、次の各号に該当する場合は、あらかじめ変更承認申請書（様式第４ 号）により町長の承認を受けなければならない。 １） 補助事業の内容を変更しようとするとき。 ２） 補助事業を廃止しようとするとき。 ３．実績報告 補助対象者は、補助金に係る事業完了後１ケ月以内又は当該年度の３月３１日のい ずれか早い日までに実績報告書（様式第５号）を町長に提出しなければならない。 ※添付書類 ① 浄化槽設置状況検査依頼書（法第７条）及び領収書の写し ② 浄化槽保守点検業者及び浄化槽清掃業者との委託契約書の写し ③ チェックリスト ④ 合併処理浄化槽設置竣工届書及び設置施工の工事写真集 ⑤ その他、町長が必要と認める書類 ４．補助金の確定等 町長は前項の規定により提出された実績報告書を審査し、補助事業の成果が補助金 交付決定の内容及びこれに付した条件に適合すると認めたときは、交付する補助金の 額を確定し、通知するものとする。 ５．補助金の交付等 補助金は、前項の規定による補助金の交付額の確定後、補助金対象者の請求に基づ き補助金を交付する。 様式第3号 吉 平成 住 第 年 号 月 日 様 吉富町長 補 平成 年 月 助 金 不 交 付 通 知 由） 書 日付けで申請のあった合併処理浄化槽設置整備事業補助金につ いては、下記の理由により不交付となったので通知します｡ （理 壽一郎 様式第4号 平成 吉富町長 壽一郎 年 月 日 様 住 所 設置場所 氏 名 印 電話番号 変 平成 年 月 更 日 承 第 認 申 請 書 号であった補助金交付決定を受けた合併処理 浄化槽設置整備事業について、申請内容を下記のとおり変更したいので承認願います。 記 １．変 更 ２．変更事由 内 容 （ 変 更 ・ 廃 止 ） 様式第5号 平成 吉富町長 壽一郎 年 月 日 様 住 所 氏 名 印 電話番号 実 平成 年 月 績 日付 報 第 告 書 号で補助金交付決定の通知を受けた合併処理 浄化槽設置整備事業が完了したので、下記のとおり報告します。 記 １．補助金交付決定額 金 円 ２．事 業 完 了 年 月 日 平 成 年 月 日 添付書類 ① 浄化槽設置状況検査依頼書（法第７条）及び領収書の写し ② 浄化槽保守点検業者及び浄化槽清掃業者との業務委託契約書の写し ③ チェックリスト ④ 合併処理浄化槽設置竣工届書及び設置施工の工事写真集 ⑤ その他、町長が必要と認める書類 完 了 確 認 調 書 上記の届け出により、現地確認の結果適正に処置されていると認める。 平成 年 月 日 確認者氏名 印 立会者氏名 印 様式第6号 吉 住 平成 第 年 号 月 日 様 吉富町長 壽一郎 補 助 金 交 付 確 定 通 知 書 平成 年 月 日付けで報告のあった合併処理浄化槽設置整備事業補助金につ いては､下記のとおりその額を確定したので通知します｡ 記 金 円 様式第7号 平成 吉富町長 壽一郎 年 月 月 助 日 申 住 所 請 氏 名 者 電話番号 金 第 交 付 請 印 求 書 号で確定のあった合併処理浄化槽設置整備事 業補助金を下記のとおり請求します。 記 金 額 金融機関 預金種目 フリガナ 名 義 人 金 （ 日 様 補 平成 年 円 ）銀行・信用金庫・農協 （ 普 通 ・ 当 座 口座番号 ）支店 納 税 証 明 願 平成 市 町 村 長 年 月 日 殿 住 所 氏 名 印 吉富町合併処理浄化槽設置整備事業補助金交付申請の添付書類として提出するため、 下記について証明願います。 記 税 町 目 県 民 滞納の有無 税 有 ・ 無 固 定 資 産 税 有 ・ 無 軽 自 動 車 税 有 ・ 無 有 ・ 無 国 民 健 康 保 険 税 備 考 共有持分含む 上記のとおり、相違ないことを証明します。 平成 市町村長 年 月 日 印
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