平成２９年度用 就労（予定）証明書 （常勤・パート・内職等用） ※保護者記入欄 園名 被証明者氏名 児童との続柄 児童氏名 □在園 □入園希望 平成 年 月 日生 □０歳 □年少 □１歳 □年中 □２歳 □年長 ※事業主記入欄（保護者の方は記入しないでください。） 就労（予定）者の 住所： 住所・氏名 氏名： 採用開始・復職・ □昭和 □平成 変更（予定）年月日 月 日 から ※雇用期間が決まっている場合 ： 平成 □常勤 就労形態 年 □非常勤・パート・アルバイト 年 月 □派遣 □内職（出来高明細書などを添付してください） □就労開始 □復職 □勤務時間等変更 日 まで （契約更新 ： □有 □無） □契約 □その他（ ） 職種・作業内容 休憩： 就労（予定）時間 ※シフト勤務などで 不定期な場合は、 勤務状況が分か る書類を添付して ください。 平日（□月 □火 □水 □木 □金） 時 分 ∼ 時 分 土曜（□毎週 □隔週 □不定期） 時 分 ∼ 時 分 日曜（□毎週 □隔週 □不定期） 時 分 ∼ 時 分 分 実働時間： 時間 休憩： 分 実働時間： 時間 休憩： １か月当たり 分 分 実働時間： 時間 分 最近３か月の状況（就労していた場合のみ記入） 就労（予定）日数 約 分 月 月 月 日 日 日 日 産前産後休暇 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日まで 育児休業法等に基づく育児休業期間 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日まで 休職中の場合 上記のとおり、事実と相違ないことを証明します。 平成 年 月 日 証明 所在地 事業所名 代表者氏名 ㊞ 電話番号 ※記入上の注意 （１） 該当する□に✓をしてください。 （２） 記入・押印に漏れがないようお願いします（裏面の記載例を御参照ください。）。 （３） 書き損じた場合は、二重線を引いたうえ、訂正印を押してください（修正液は使用不可です。）。 （４） 勤務先が支社・支店等の場合は、支社長・支店長等の証明で結構です。 （５） 就労形態が派遣の場合は、派遣先の証明で結構です。 （６） 同一世帯で 2 人以上の児童が同時に在園している（又は入園を希望する）場合、就労証明の提出は１部で結構です。 （７） 証明内容に虚偽が判明した場合、入園承諾を取り消します。 （８） 証明事項について、担当職員が調査を実施する場合がありますので御承知おきください。 記入例 入園希望の場合は、第一希望の園名を 証明を受ける方の氏名 記入してください を記入してください。 ※保護者記入欄 平成 29 年 4 月 1 日 園名 被証明者氏名 □□保育園 児童氏名 □在園 児童との続柄 上田 太郎 上田 亜友美 ☑入園希望 父 平成 25 年 11 月 4 日生 □０歳 ☑年少 現在の年齢に☑を □１歳 □年中 してください。 □２歳 □年長 ※事業主記入欄（保護者の方は記入しないでください。） 就労（予定）者の 住所： 上田市大手２丁目３番３号 住所・氏名 氏名： 上田 太郎 採用開始・復職・ □昭和 ☑平成 変更（予定）年月日 27 年 6 ※雇用期間が決まっている場合 ： 平成 ☑常勤 □非常勤・パート・アルバイト 1日 月 年 ☑就労開始 から 月 □派遣 □復職 □勤務時間等変更 雇用期間が決まって 日 まで （契約更新 ： □有 □無） いる場合に、記入し □契約 てください。 就労形態 □内職（出来高明細書などを添付してください） 職種・作業内容 就労（予定）時間 □その他（ ） 一般事務 8 時 00 平日（☑月 ☑火 ☑水 ☑木 ☑金） 分 ∼18 時 00 分 実働時間： ※シフト勤務などで 不定期な場合 は、勤務状況が 分かる書類を添 付してください。 実働時間には、休 60 休憩： 9 分 休憩： 土曜（□毎週 □隔週 □不定期） 時 分 ∼ 時 時間 休憩： 時 分 ∼ 時 ２２ 分 ください。 分 時間 分 ※ シ フ ト 勤 務等 最近３か月の状況（就労していた場合のみ記入） 就労（予定）日数 約 時 間 を 記 入 して 分 実働時間： １か月当たり 分 分 実働時間： 日曜（□毎週 □隔週 □不定期） 憩 時 間 を 除 いた 時間 00 分 日 で 不 定 期 な 場合 8 月 9 月 10 月 は、直近１か月の 18 日 22 日 22 日 勤 務 状 況 が 分か 産前産後休暇 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日まで る 書 類 を 添 付し 育児休業法等に基づく育児休業期間 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日まで てください。 休職中の場合 上記のとおり、事実と相違ないことを証明します。 平成 年 10 月 所在地 上田市中央６丁目５番３９号 事業所名 ○○㈱ 代表者氏名 染矢 一 電話番号 0268-23-5132 育休等で休職中の場合に記入してください。 また、「採用・復職・変更（予定）年月日」 欄には復職日を記入し、就労時間・日数は復 職後の予定で記入してください（時間・日数 が確定していない場合は、空白のままで結構 です。 ） 。 28 20 日 証明 上田支店 ㊞ ㊞ 就労証明書を記入 した年月日を記入 してください。 社印、支社・支店印、 又は代表者印を押印 してください。
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