保育所等入所に伴う自営業申立書

様式第4号（第3条関係）
保育所等入所に伴う自営業申立書
フリガナ
甲斐市
住　所
児童名
フリガナ
生年月日
フリガナ
生年月日
フリガナ
続柄
Ｈ28.4.2時点
歳児
平成　年　月　日
Ｈ28.4.2時点
児童名
在園名
生年月日
年月日
歳児
平成　年　月　日
児童名
保護者名
就労（予定）
Ｈ28.4.2時点
昭和
平成
歳児
平成　年　月　日
年　月　日
基本給
※該当する勤務形態に〇をする
円
（□月給 □日給 □時間給）
自営業中心者・協力者
平　日
就労形態
時　分　～時　分
時　分　～　時　分
１日平均就労時間　時間　分
土・日曜日
１か月平均労働時間　時間
その他（
）１か月平均労働日数　日／月
※休憩時間を含めた勤務時間帯
※時間外労働を含めた時間数を記入
勤務曜日（日・月・火・水・木・金・土 ※勤務日に○印をつける）
※変則勤務の場合は、こちらにご記入ください。
① 時分～時分
１日平均就労時間　時間　分
② 時分～時分
１か月平均労働時間　時間
③ 時分～時分
１か月平均労働日数　日／月
④ 時分～時分
※時間外労働を含めた時間数を記入
勤務先名称
仕事の内容
耕作地所在
耕作面積
※農業従事する耕作地をすべて記入
田：　反　＋　畑：　反　＝　計：　反
【反＝約1,000㎡（約300坪）】
農業
※農業従事
者のみ記入
耕作面積（内訳）
及び作業期間
米　反（　月から　月まで）
麦　反（　月から　月まで）
野菜　反（　月から　月まで）
果樹　反（　月から　月まで）
その他　反（　月から　月まで）
※該当する家畜等に〇をする
家畜等
肥育牛・窄牛・肥育豚・種豚・ブロイラー・採卵鶏
私は、上記のとおり自営業・農業　に従事　している・する　ことを申し立てます。
※どちらか一方に○をする。
平成　年　月　日
住所
氏名
注意事項
印
記載内容に虚偽があった場合は申請の無効または入所の取消しとなります。
問合せ先：甲斐市　子育て支援課　保育係（055-278-1692）
様式第4号（第3条関係）
保育所等入所に伴う自営業申立書【記入例】
甲斐市
フリガナ
カイ　ハナコ
Ｈ28.4.2時点
甲斐　花子
1
住　所
篠原2610
児童名
フリガナ
カイ　タロウ
生年月日
フリガナ
甲斐　太郎
児童名
保護者名
在園名
児童名
甲斐保育園
生年月日
就労（予定）
年月日
昭和
平成
Ｈ28.4.2時点
甲斐　次郎
生年月日
フリガナ
続柄　父
歳児
平成　26年　4月　2日
カイ　ジロウ
0
歳児
平成　27年　4月　2日
Ｈ28.4.2時点
１日・１か月平均労働時間等は
保育時間を決定するために必ず
必要です。通常勤務、変則勤務歳児
平成　年　月　日
問わずもれなく記入してください。
２０年　４月　１日
基本給
※該当する勤務形態に〇をする
２００，０００円
（☑月給 □日給 □時間給）
自営業中心者・協力者
通常勤務の場平　日
８時　３０分　～１７時３０分
１日平均就労時間　８時間００分
合は上段に記土・日曜日８時　３０分　～１７時３０分
１か月平均労働時間　１６０時間
入。遅番、早番
その他（
）１か月平均労働日数　２０日／月
など、変則勤
※時間外労働を含めた時間数を記入
就労形態 ※休憩時間を含めた勤務時間帯
務のある勤務
勤務曜日（日・月・火・水・木・金・土 ※勤務日に○印をつける）
形態の場合は、
※変則勤務の場合は、こちらにご記入ください。
下段に記入し、
１日平均就労時間　８時間００分
それぞれの勤　① ８時３０分～１７時３０分
務時間帯を記　② １０時００分～１９時００分
１か月平均労働時間　１６０時間
入してください。
③ ５時００分～１４時００分
１か月平均労働日数　２０日／月
④ 時分～時分
※時間外労働を含めた時間数を記入
勤務先名称
○○製造
耕作地所在
耕作面積
仕事の内容
食品製造
※農業従事する耕作地をすべて記入
田：　反　＋　畑：　反　＝　計：　反
【反＝約1,000㎡（約300坪）】
農業
※農業従事
者のみ記入
耕作面積（内訳）
及び作業期間
米　反（　月から　月まで）
麦　反（　月から　月まで）
野菜　反（　月から　月まで）
果樹　反（　月から　月まで）
その他　反（　月から　月まで）
※該当する家畜等に〇をする
家畜等
肥育牛・窄牛・肥育豚・種豚・ブロイラー・採卵鶏
私は、上記のとおり自営業・農業　に従事　している・する　ことを申し立てます。
※どちらか一方に○をする。
平成　２７年　１１月　１日
押印等がない場合は無効となりますので、
必ず押印してください。
注意事項
住所
甲斐市篠原2610
氏名
甲斐小五郎
印
記載内容に虚偽があった場合は申請の無効または入所の取消しとなります。
問合せ先：甲斐市　子育て支援課　保育係（055-278-1692）

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