様式第１号副印鑑退職年金裁定請求書厚生年金基金ここにも②と同じ印を押し→ てください。（提出先）静岡県自動車販売厚生年金基金御中平成フリガナ別名月日提出明治大正年月日入社昭和郵便番号電話 ⑤住 ④生年月日（名）鑑 ①氏男・女（氏） ③性 ②印フリガナ年 ⑥加入員証の番号 ⑧現在加入員ですか。（）－所昭和 ⑦入社年月日１．現在も加入員である。年退職のときは「退職日の翌日」70 才到達のときは「誕生日の前日」を記入してください。 ⑨資格喪失年月日２．資格を喪失した。月平成平成年月日（年齢歳）１．銀行等の口座振込（本人名義の口座をご指定ください。）（フリガナ）（フリガナ）銀行金庫（ ⑧希望する送金先）店（普通・当座・その他）預金・口座番号 № ２．郵便貯金口座振込（本人名義の口座をご指定ください。郵便局名は不要です。） 1.2.3 のいずれか○で囲んでください。－口座番号 ⑪厚生年金保険（国）の手続きは１．完了２．手続き中請求年月日平成年月日３．未手続 ⑫加算部分給付金の選択（名称）（所在地）事業所名 ⑬事業所（会社）等から退職手当の支給を受けましたか。１．受けた。２．受けていない。連絡欄 ⑭最後に勤務していた（引続き勤務している）事業所(会社) 名加算部分給付金につき次の１．年金として受取る。うちいずれを希望しますか。２．一時金として受取る。事業所所在地期間加入していた公的年金の種類年月から年月まで年月から年月まで年月から年月まで年月から年月まで１ ⑮職歴２この基金に加入する前に勤務した事業所があれば、記入してください。３４（送付先）静岡県自動車販売厚生年金基金〒422-8074 静岡市駿河区南八幡町２２番８号（TEL(054)286-2454／FAX(054)284-3917）基金欄〔添付書類〕１．厚生年金基金加入員証２．生年月日に関する市区町村長の証明書又は戸籍抄本（住民票）３．国民年金・厚生年金保険年金証書（国）の写４．一時金を受取りの方は、さらに次の書類も添付してください。（但し、その一時金が退職所得に該当しないときは添付不要です）退職所得の受給に関する申告書退職所得の源泉徴収票（会社などから退職手当の支給を受けているときのみ）５．今年から直ちに年金を受けることができる方のうち、年金額が１０８万円（６５歳以上の方については１００万円）以上である方は、裏面の添付書類も基金にご提出ください。６．失業給付受給終了の方は、雇用保険受給資格者証の写受付日付印日