ご家庭での様子を記入してください。ご記入日：月日利用者名前

ご家庭での様子を記入してください。
利用者名前
主訴・要望／
ご記入日：　月　日
才
男／女
生年月日
現在の利用しているサービス
通所／
訪問リハ／
かかりつけ医／
１、　訪問介護／
訪問看護／
内服
内服動作／自立／服薬確認／服薬介助
有／無
介助方法／
2、
有／無
点眼薬／有・無　3、
有／無
内容・回数：
最終受診：　受診病院（医院）：
受診内容：
受診時に医師より注意事項、体調変化について制限がありましたらご記入ください。
内容：
糖尿病の方：前回入所時より血糖値の変動はありませんでしたか？　なし・あった
最新の血糖値：
１日の過ごし方
起床：
午前：
就寝：
生活習慣／
職歴／
趣味／
過去
朝食：
昼食：
午後：
入浴：
夕食：
おおきく生活が変化された時期／
現在
視力：
右：良好／低下
左：良好／低下
難聴：
有（右・左）／無
視野狭窄：有（右・左）／無　眼鏡　有／無　補聴器：集音器　有（右・左）／無
白内障：有（右・左）／無　術後：有（右・左）／無　緑内障：有（右・左）／無
意思疎通／可能・やや困難・困難（トイレ、居室がわからない）　ナースコールの理解：有・無
言語障害：有／無　（構音障害・失語症）　軽度・中等・重度
ADL状況
麻痺／無・有（右・左　上肢・下肢・両方・以外　）
起き上がり／自立・見守り・背中を支える・全介助
寝返り／自立・定時交換（体位枕：有・無）　布団使用・ベッド使用（ベッド柵あり・なし）
座位保持／自立・一部介助（椅子可）・全介助（座位保持時間　分位可）
立ち上がり／自立・見守り・つかまり立ち・立ち上がり介助（ズボン引き上げ）・全介助
移乗／自立・見守り・立ち上がり介助・方向転換介助・全介助　介助バー（有・無）
移動方法／独歩・杖歩行・歩行器・車椅子　移動／自立・見守り・付き添い介助・全介助
転倒の危険／あり・なし
危険内容／
対策／
入浴形態／一般浴（手引き・シャワーチェアー）・シャワー浴・リフト浴（座式）・機械浴
洗身動作／自立・手の届く範囲で洗える・洗い直し介助・全介助
口腔ケア動作／自立・義歯出し入れ介助・義歯洗浄介助・準備介助自己洗浄・自己うがいのみ
夜間義歯預かり・義歯食事時のみ装着
ご家庭での様子を記入してください。
洗面動作／自立・蒸しタオル渡し・全介助
排泄場所／昼：トイレ・ポータブルトイレ・尿器・ベッド　夜：トイレ・ポータブルトイレ・尿器・ベッド
トイレ様式／洋式・和式　トイレ内手すり（有・無）
排泄誘導／昼：自立・定時・訴え時　夜：自立・定時・訴え時（ナースコール）
排泄動作／自立・誘導介助・立位介助・方向転換介助・衣類上げ下げ介助・清拭介助・全介助
排泄回数／昼：　回／夜　回　尿意／有・無　便意／有・無　排便／週　回
更衣／自立・声かけ・手渡し・介助（上着・下着）
使用下着／昼：布・ﾘﾊﾋﾞﾘﾊﾟﾝﾂ・バット・オムツ　夜：布・ﾘﾊﾋﾞﾘﾊﾟﾝﾂ・バット・オムツ　必要食器／エプロン・スプーン・フォーク・箸・自助食器（スプーン・フォーク・皿・コップ）
食事摂取量／10～8割・７～５割・５割以下
主食形態／ご飯・パン・麺・粥（　分粥）・ミキサー（粥のトロミ：有・無）
副食形態／普通食・軟菜・一口大・極刻み・ミキサー・（料理のトロミ：有・無）
食べ物アレルギー／無・有（　）
禁止食／牛乳・ヨーグルト・納豆・グレープフルーツ・その他（　）
療養食の指示／エネルギー　㎉・蛋白質　ｇ・塩分　ｇ
噛む力／普通・悪い　飲み込み／普通・見守り・声かけ・困難（お茶トロミ：有・無）
食事中の咳き込み／有・無　むせ込む物（　）
水分制限／無・有（　）
１日にとる水分／　ｃｃ・コップ（　杯）
義歯の使用／無：自歯・歯肉のみ　有：総義歯・部分義歯（上・下）
義歯のかみ合わせ具合／良い・痛い・合わない・調整中・食事以外は外す
体重／　ｃｍ　体重／　ｋｇ
運動制限／無・有（内容：　）
夜間の睡眠状態／良眠・断眠（　回起きる。　時間おき。　時頃）
不眠の理由／
不眠時の対策／

Download Report