類 似 整 備 等 実 績 調 書 申請者名 ㊞ 受 注 者 契 名 約 名 契 発 注 機 関 名 約 施工場所（市町村） 名 契 約 金 額 円 円 円 等 契 業 約 務 年 月 期 日 間 平成 平成 年 月 年 月 日 ～ 平成 日 年 平成 月 日 平成 年 月 年 月 日 ～ 平成 日 年 平成 月 日 平成 年 月 年 月 日 ～ 平成 日 年 契 約 概 要 注１ ２ ３ ４ ５ 告示において明示した発注と類似する元請けとしての施行実績（整備等が完了し、引渡済（履行確認済）のものに限る。）について記載すること。 なお、類似とは、北海道との契約においては、告示２の⑴に関わる契約とする。 申出書における過去２年間とは、平成25年10月以降に契約したものとする。なお、当該期間内に実績がない場合は、それ以前の実績を記載すること。 「受注者名」欄は、受注実績が共同企業体の構成員としてのものである場合は、当該企業体の名称を記載すること。 類似整備等の実績を証明するものとして、契約書（請書）の写し又はそれにかわる書面を提出すること。 共同企業体として実績がある場合は、当該企業体の協定書及び附属協定書のそれぞれの写しを提出すること。 月 日
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