同　種　業　務　契　約　実　績　調　書
申請者名
受　注　者　名
工事（業務）名
工
事
管理対象面積
(
発注機関名
業
務
施 工 場 所
)
名
契 約 金 額
等
工
期
受 注 形 態
平成
年
月
日 ～ 平成
年
単体／共同企業体（出資比率　％）
月
日 平成
年
月
日 ～ 平成
単体／共同企業体（出資比率　％）
工
事
(
業
務
)
概
要
注1
2
3
4
5
年
公告において明示した種類 及び 規模を、ほぼ同じくする契約にかかる履行実績（管理対象面積が 10ha 程度）について記載すること。
この様式は、申請者が共同企業体の場合は、各構成員ごとに作成すること。
「受注者名」欄は、受注実績が共同企業体の構成員としてのものである場合は、当該 共同企業体の名称を記載すること。
同種工事（業務）契約実績を証明するものとして、業務実績証明書又はこれに代わる書面（契約書の写し）を添付すること。
共同企業体としての実績がある場合は、当該共同企業体の協定書 及び 付属協定書のそれぞれの写しを添付すること。
月
日