卒後臨床研修生のカルテ記載、指示出しについての取り決め 2005.5 大分大学 小児科 カルテ記載 SOAP にしたがい記述する。 S) subjective：患者や親の訴えを中心に記載する。 O) objective：診察所見を記載する。 Lab) 検査データを記載する。 X-p) レントゲンを記載する。 A) 上記所見に対する診断、鑑別、評価を記載する。 P) 上記に対する治療、方針などを記載する。 主治医（原則として教官）または担当医（原則として医員）がカルテを毎日記載し、研修生が記 載した部分には、指導医（不在の場合は別の上級医）が、その内容を確認してサインをする。 指示出し、注射の実施 研修生が指示を出す場合は指導医（不在の場合は別の上級医）が内容を確認して、連名でサイン する。 別に定めた研修生の行える医療行為の範囲内で、研修生が注射を試行する場合も、指導医（不在 の場合は別の上級医）との連名で、注射指示簿に実施サインをする。 研修生同士や新人看護師とのダブルチェックは禁。指導医（不在の場合は上級医）と行う。 新規処方や処方変更は、研修生単独では行わず、指導医（不在の場合は別の上級医）とともに行 う。 患者家族への説明 小児科での研修が 2 か月に満たない研修生が、単独で家族への病状説明はできない。 3 か月目より入院患者の担当医になることができるが、 その際の説明も主治医同席を原則とする。 その他 注意の必要な治療や疾患の対応については、小児科ホームページ、病棟に保管している「小児科 マニュアル」 、研修生クルズスの講義資料、救急カートなどに記載しており、適宜確認して行う。
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