平成27年度　たんぽぽ広場　申込書兼調査用紙申し込み年月日平成27年　月　日お子さんのお名前　（フリガナ）（　）東京都立王子第二特別支援学校性別愛称生　年　月　日年齢（満年齢）（お家での呼び方）男・女参加される保護者のお名前　（フリガナ）（　）平成　年歳月　日住所〒東京都　区（TEL）　（FAX) (携帯）お子さんの様子＜現在通っている療育機関・幼稚園・保育園＞名　称回数や曜日など内容（グループ・個別・ＯＴ・ＰＴ・ＳＴ）＜生活習慣＞（該当するものに○をつけてください）睡眠・特に問題がない　・睡眠のリズムが一定しない　・昼寝が必要　・その他（　）排泄・自立　・定時に連れて行く　・おむつ着用　・その他（　）食事・特に問題はない　・好き嫌いが多い　・その他（）＜健康＞診断名、発作など愛の手帳　心障手帳愛の手帳　度　心障手帳　種　級　たんぽぽ広場で配慮すべきこと＜得意なこと・好きなこと・苦手なことなど＞＜気になること・心配なこと・相談したいことなど＞ ※個人情報については、たんぽぽ広場以外には使用致しません。※郵送でお願いいたします。〒１１４－００３３　東京都北区十条台１－８－４７　東京都立王子第二特別支援学校　たんぽぽ広場担当宛