ＦＡＸ挿入方向 ＦＡＸ挿入方向 【ベルビュー南熱海】共同利用保養施設利用申込書（東京実業健康保険組合保養所） ＦＡＸ送信日 平成 年 月 日 ０３－３６６３－１５１０ 申込専用ＦＡＸ番号 第 １ 希 望 利 第 ２ 希 望 日 月 第 ３ 希 望 日 ・ 記号・番号 事 業 所 名 用 月 東京都電機健康保険組合 所属健保名 月 日 利用責任者名 希望日 より 泊 より 泊 より 会社・事務担当者（ ）・自宅・携帯 泊 連 絡 先 （ ※ 利用する方を全てご記入ください。 保険証の 利 用 者 名 性 別 記号・番号 年 齢 ・ 男・女 ・ 男・女 ・ 男・女 ・ 男・女 ・ 男・女 ・ 男・女 男 利用する者 大 人 の 合 計 （１２歳以上） 女 名 小 人 生 年 Ｍ・Ｔ Ｓ・Ｈ Ｍ・Ｔ Ｓ・Ｈ Ｍ・Ｔ Ｓ・Ｈ Ｍ・Ｔ Ｓ・Ｈ Ｍ・Ｔ Ｓ・Ｈ Ｍ・Ｔ Ｓ・Ｈ 男 名 （３歳～１１歳） 女 月 日 利 用 ） 者 区 分 幼児食 の有無 年 月 日 被保険者・被扶養者・その他 有・無 年 月 日 被保険者・被扶養者・その他 有・無 年 月 日 被保険者・被扶養者・その他 有・無 年 月 日 被保険者・被扶養者・その他 有・無 年 月 日 被保険者・被扶養者・その他 有・無 年 月 日 被保険者・被扶養者・その他 有・無 名 食事有 名 幼 児 食事無 名 幼 児 名 合 計 名 １．申込方法等 ① 上記の必要事項を全て記入して、この申込書を東京実業健康保険組合へＦＡＸ（０３－３６６３－１５１０）して ください。 ※ 受付期間は、利用月の２ケ月前の５日から利用日の１０日前までです。 ② 後日、予約の可否を連絡先にお知らせいたします。 ③ 予約が成立しましたら、パンフレットを送付いたします。 ④ 組合健康事業課に『共同利用施設利用申込書』を提出してください。「利用通知書」を送付いたします。 ⑤ 利用者は、当日フロントに「利用通知書」を提出のうえ、チェックアウト時利用料金並びに保養所で要した費用を 現金でお支払いください。 ２．利用料金（１泊２食付・消費税込み・入湯税は利用者負担） 5,200 円 被保険者・被扶養者 大 人 （１２歳以上） 6,500 円 小 人 （３歳～１１歳） 7,600 円 そ の 他 の 方 大 人 （１２歳以上） 9,500 円 小 人 （３歳～１１歳） ※ ２歳以下の幼児は、施設利用料として1,000円が利用者負担となります。また、２歳以下の幼児で寝具・食事を 希望する場合は小人料金となります。なお、この場合は【幼児食の有無】欄の有を○で囲んでください。 ３．変更・キャンセル ｢利用通知書｣に記載された利用日・利用人数等に変更が発生した場合は、速やかに組合健康事業課へ連絡し｢利用通知書｣ の再交付を受けてください。｢利用通知書｣の再交付を受けていない場合、又は利用日の３日前までに連絡のない場合は、 キャンセル料（利用日の２日前と前日は利用料の５０％・当日は１００％）が発生いたします。 キャンセル料は直接【ベルビュー南熱海】にお支払いください。 東 京 実 業 健 康 保 険 組 合 回 答 欄 コメント 大 人 小 人 食事有幼児 食事無幼児 合 計 （施設利用料） 可 月 日より 泊 名 名 名 名 名 不可 残念ながら、今回のお申込はご希望に添えません。 回答者名並びに受付日 平成 年 月 日 電機健保記入欄 整理番号 連絡確認日 回 答 日 ※ 申込みに係る個人情報については、各施設等の利用目的以外には使用いたしません。
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