平成２７年度 上伊那広域連合 職員採用試験受験申込書 （ 中級及び初級 消防士 ） 平成２７年 ※受験番号 ふ 氏 り が な 性別 名 生年月日 平 成 年 月 男 ･ 女 日 生 （満 〒 ℡ - 月 写真貼付欄 歳） １ 本人単身胸から上 ２ 申込前３か月以 - 内に撮影のもの 現住所 タテ 現住所以外の 連絡先 （帰省先等） 〒 ℡ - - ヨコ (45㎜×35㎜) 最終学歴とその前２つを最近のものから順に書いてください。 学 校 名 学 部・学 科 所在地 在 学 期 間 年 月 最 終 ～ 年 月 年 月 その前 ～ 年 月 年 月 その前 ～ 年 月 消 防 士 試 験 区 分 中 級 初 (受験する区分の記号を○で囲んでください。) Ａ 記入上の注意： ① 黒インキ又は黒ボールペンで記入 【 本 平成２７年度 ※区分 人 試 験 区 分 消 中 氏 名 （記号を○で囲む） 防 級 Ａ （中級及び初級 消防士） 卒 卒見込 中 退 卒 中 退 卒 中 退 級 ③ ※欄は記入不要 【 受 付 控 】 上伊那広域連合職員採用試験受験票 ※ 受験番号 ○で囲む Ｂ ② 文字は楷書、数字はアラビア数字を使用 控 】 日 受 験 番 号 票 ※区分 氏 ※ 受験番号 名 士 初級 Ｂ （中級及び初級 消防士） ふ り が な 氏 名 職 歴 性別 勤 務 所 名 所在地 男 女 （ 平成 在職期間 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 現在までに就職 したこと（自家 含む）がある場 合は､その職歴 を順番に記入し てください｡ 生 年 月 日 年 ） 月 日 職 務 内 容 名 称 取得（見込）年月日 名 称 取得（見込）年月日 国家資格 免 許 等 その他の技術 免許及び特技 (運転免許等） 志望した動機 自己ＰＲ (特技、スポーツ、 打ち込んだこと等） 受 １ ２ ３ 験 心 得 受験の際は必ず本票を持参し、受付をしてください。 受験番号は当日指定します。 試験当日は鉛筆（ＨＢに限る。シャープペンはマー クシートでは使用不可。）と消しゴムを持参してくだ さい。 ◎ ◎ 試 験 日 平成２７年９月２０日（日） 受 付： 午前8時15分から午前8時40分まで 試験開始： 午前8時45分 試験会場 いなっせ ３階
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