代理権授与通知書 平成 ご 本 人 住 所 年 月 加古郡稲美町 日 登録印 （ 氏 名 委 任 者 生年月日 明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 ・ 西暦 年 月 日 ） 電話番号 私は、下記の者を代理人として、印鑑登録申請 ・ 印鑑登録証（印鑑）亡失届 ・ 印鑑登録廃止 申請 ・ 再交付申請 ・ その他（ ）の権限を授与したので通知します。 住 所 氏 名 代 理 人 生年月日 明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 ・ 西暦 年 月 日 電話番号 【注意】 印鑑の大きさが8mmから25mmの正方形に収まる印鑑を使用するようにして下さい。また、 ゴム、プラスチックなどの変形しやすい印鑑、欠けた印鑑は使用を控えて下さい。 代理権授与通知書の記入は、必ず本人（委任者）が記入して下さい。 ※ 切 り 取 り 線 【回答書の記入例】 （稲美太郎の印鑑登録を代理人の稲美花子に委任する場合） 回 答 照会番号 書 兵庫県加古郡稲美町長 様 ※申請日 年 月 日 登録する印鑑 上記の申請は、私の意思によるものに相違ありません。 ※印鑑登録をする印鑑を押印 （住所） 加古郡稲美町国岡○丁目○番地 ※印鑑登録する者の住所・氏名 （氏名） 太稲 郎美 稲美 太郎 男 ・ 女 明 大 ※印鑑登録する者の生年月日 昭 （生年月日） 平 22 年 8 月 6日 注意 ＊回答書を持参する人が本人でない場合は、下記の代理権授与通知書にも記入し、署名捺印してください。 代理権授与通知書 兵庫県加古郡稲美町長 様 （住所） 代 理 人 ※申請日 年 月 日 ※代理人の住所 加古郡稲美町中村○番地の○ （氏名） ※代理人の氏名 稲美 花子 上記の者に代理人として回答書の提出及び印鑑 登録証受領の一切の権限を授与しましたのでご 通知いたします。 男 ・ 女 （生年月日） 明大 昭平 36 年 5 月 6 日 ※代理人の生年月日 本人 氏名 稲美 太郎 ※印鑑登録する印鑑 ※ 代理権授与通知書の記入は、必ず本人（委任者）が記入して下さい。 太稲 郎美 印鑑登録の申請で官公署発行の顔写真付き証明書 （免許証等）をお持ちでない方、又は代理人申請について 印鑑登録申請において官公署発行の顔写真付き証明書（免許証等）をお持ちでない方、 又は代理人申請を行う場合は、次の手順により申請していただくことになります。 １ 「印鑑登録」の申請 ○本人申請の場合 ①「印鑑登録」する印鑑②認印③健康保険証等をご持参下さい。 ・「印鑑登録申請書」の作成を行います。 ※なお、当日、印鑑登録証・印鑑証明書の交付はできません。 ○代理人申請の場合 ①委任状（代理権授与通知書）②印鑑登録する印鑑③代理人の印鑑（認印）をご持参く ださい。 （なお、委任状の形式は特に指定はしていません。代理権授与通知書と同じ内容で記 載されていれば、別途作成していただいても結構です。） ※代理人に免許証・健康保険証など本人確認のできるものを提示していただきます。 ・印鑑登録申請書の作成を行います。 ※なお、当日、印鑑登録証・印鑑証明書の交付はできません。 ２ 「申請書」受付け・「照会書」の送付 住民課で申請書を受付けた後、「照会書」を作成し印鑑登録する人の住所に郵送します。 （受付け時間の関係で郵便物の収集時間に間に合わないときは、「照会書」の配達まで２ 日から３日を要しますのでご了承ください。） ３ 「印鑑登録証」等の交付手続き 「照会書」に相違がなければ、「回答書」に住所・氏名を記入し、登録する印鑑を押印して ご持参ください。代理人を選任する場合は、代理人の欄に代理人の住所、氏名を併せて 記入し、「回答書」をご持参ください。（「回答書」の記入については、記入例を参考にして ください。） ○「印鑑登録」した本人が手続きするとき ①回答書②印鑑（認印）③健康保険証等の本人確認のできるものをご持参ください。 ○代理人が手続きするとき ①回答書と②代理人の印鑑（認印）③代理人の免許証・健康保険証等本人確認のでき るものをご持参ください。 以上で手続きが完了し、「印鑑登録証（カード）」をお渡しいたします。（「印鑑登録証明書」の 発行も可能となります。） ※ 「印鑑登録証明書」は、使い方によっては皆さんの財産に関わ る大切な証明書です。事故を防ぐために、本人確認にご理解と ご協力をお願いいたします。
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