別記様式第２号（第４条関係）（その１） □ 交付 □ 利用住民基本台帳カード申請書交付Ｎｏ．受付受付時間午前午後（あて先）高山市長時分 ② 生年月日住民票コード申請する人ふりが氏明治・大正昭和・平成絡月日日男・女番地な ※本人自署の場合、押印は省略できます。㊞先（）希望するカードの様式 ― 様式１顔写真無籍 □住所と同じ本月高山市名連年年性別平成所交付 ① 下記のとおり申請します。住作成高山市の方のみ・様式２顔写真有筆頭者氏名高山市番地利用顔写真貼付欄〔注意〕１申請者本人のみサービス希望するサービスの利用に✓を記入してください。暗証番号（右詰で数字を記入） □ 多機能端末機による交付・窓口での交付（印鑑登録証明書） ※印鑑登録と同時の場合は記入不要 □ 多機能端末機による交付（住民票） □ 多機能端末機による交付（税証明）２正面、無帽、無背景３６ヵ月以内に撮影したもの４縦４５ｍｍ×横３５ｍｍ（ふちなし）５裏面に氏名を記載多機能端末機による交付（戸籍証明） ※高山市に本籍のない方は申請できません。 □ 戸籍の第２暗証番号 ※４桁以上８桁以下 ※図書利用カードとして使えます。（図書館で利用者登録の手続きをしてください。）図書館資料の貸出しサービス印鑑登録証※ 返却 □ 番号新番号 ※印鑑登録証明書の利用申請の場合には必ず印鑑登録証を返却ください。代理人申請の場合は、下記に記入してください。代住理人㊞連絡先（所）続 ― 柄 ※法定代理人（満１５歳未満の方の親権者・成年後見人）の場合は、戸籍謄本等その資格を証明する書類を提示ください。（ただし、当市に本籍のある方は省略できます。） ※任意代理人の場合は、本人が窓口に来られないことが確認できる書類（診断書等）を提示ください。注意・多機能端末機による証明書交付サービスは満１５歳未満の方や成年被後見人の方は申請できません。・暗証番号の登録は、登録する本人以外はできません。本人確認欄 □運転免許証 □障害者手帳 □職員確認（ □その他（ □旅券 □保険証 □住基カード □照会書））住民基本台帳カードを受領しました。平成年氏名月日㊞