様 式 第 １ ５（第 ７条 関 係 ） 製造所 危 険 物 貯蔵所 譲渡引渡届出書 取扱所 平成 士別地方消防事務組合管理者 譲 渡 又 は引 渡 住 所 を受 け た者 氏 名 譲 渡 又 は引 渡 住 所 をした者 氏 名 設 置 場 年 月 日 殿 届出者 住 所 氏 名 （電 話 ） , 電話 電話 所 製 製 造 所 等 造 所 等 の 別 貯 蔵 所 又 は取扱所 の区 分 設 置 の 許 可 年 月 日 及 び 許 可 番 号 年 設 置 の 完 成 検 査 年 月 日 及 び 検 査 番 号 年 月 月 危険物 の類 、品 名 （指 定数量 ）、 最 大 数 量 日 第 号 第 号 日 指定数量 の 倍数 譲渡又は引渡のあった 理 由 ※ 備考 受 付 欄 ※ 経 過 欄 １ こ の用 紙の大 きさは 、日 本 工 業 規 格 Ａ ４とすること 。 ２ 法 人に あ っ て は、そ の名称 、代 表 者 氏 名 及 び 主たる 事 務 所の所 在 地 を 記入 す る こ と。 ３ 品 名（ 指 定 数 量）の 記載に つ い て は 、 当該危険物 の 指 定 数 量 が 品名の 記載 の み で は明確 で な い場 ４ ５ 合に（ ）内 に該当 する 指 定 数 量を記 載す る こ と 。 ※印 の欄 は、記 入し な い こ と。 譲 渡 引 渡 を証明 する書 類を 添付す る こ と 。 譲 渡 製 造 所 等 の 別 証 明 製造所 書 貯蔵所 取扱所 製造所 貯蔵所 取扱所 貯蔵所・取扱区分 設 置・ 変 更 許 可 年 月 日 年 月 設置 ・ 変 更 許 可 番 号 第 号 タンク検査年月日 年 月 タ ン ク 検 査 番 号 第 号 類 第 危 険 物 の 品 最 類 第 日 日 石油類 名 大 数 量 上記 の 施 設を 譲 渡 ・ 引渡 し た こ と を 証 明 し ま す 。 平成 年 月 日 住 所 氏 名 住 所 氏 名 譲渡人 , 譲受人 ,
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