様式第 16（第７条の３関係）
製造所
危険物貯蔵所品名、数量又は指定数量の倍数変更届出書
取扱所
年
富山県東部消防組合管理者
出
住
氏
所
氏
名
日
あて
届
住
月
者
所
名
（電話
）
㊞
電話
設 置 者
設
置
場
所
設 置 の 許 可 年 月 日
及 び 許 可 番 号
製
造
所
等
更
※
備考
予
受
１
２
月
付
期
第
号
指定数
量の倍
数
変 更 後
定
日
貯蔵所又は取
扱所の区分
別
変 更 前
危 険 物 の 類、
品名（指定数
量）、最大数量
変
の
年
日
欄
※
経
過
欄
この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入す
ること。
３ 品名（指定数量）の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載の
みでは明確でない場合に（
）内に該当する指定数量を記載すること。
４ ※印の欄は、記入しないこと。