様式第5（第5条関係）製造所危険物貯蔵所変更許可申請書取扱所該当しないものに二重線を引く平成　○○ 年土岐市長記入例 ○○ 月 ○○ 日殿申請者押印する。住所 ○○市○○町○○番地住所が長い場合は申請者の横に ○○－○○○○ （電話氏名 ○○株式会社　代表取締役　消防太郎住　所 ○○市○○町○○番地電話氏　名 ○○株式会社　代表取締役　消防太郎）㊞ ○○－○○○○ 設置者設置所 ○○市○○町○○番地設置場所の地域を記入する。場わからない場合は空白でいい。防火設置場所の地域別地域別用途準防火地域造所等の別第貯蔵所又は取扱所の区分貯蔵所 ○○○○ 位置、構造及び設備の基準に係る区分 10 の内容変更内容を記載する。変更の理由変更理由を記載する。予定期日第（規則第更工号２倍指定数量の倍数の合計を記入する。条変着別屋内貯蔵所危険物の類、品名（指指定数量第4類　第2石油類　灯油2,000ℓ 定数量）、最大数量の倍数令第域第１種住居地域設置の許可年月日昭和 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日及び許可番号製地〇〇年〇〇月〇〇日項条完成予定期日第項）〇〇年〇〇月〇〇日その他必要な事項 ※　受　付　欄 ※　経　過　欄 ※　手　数　料許可年月日許可番号備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。２　この変更許可申請書は、移送取扱所以外の製造所等に用いるものであること。３　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。４　品名(指定数量)の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは明確でない場合に（　）内に該当する指定数量を記載すること。５　位置、構造及び設備の基準に係る区分の欄には、適用を受けようとする危険物の規制に関する政令の条文を記入すること。危険物の規制に関する規則の適用条文の記載がさらに必要な場合は（　）内に記載すること。６　※印の欄は、記入しないこと。