様式第１５（第７条関係） 製造所 危 険 物 貯蔵所 譲 渡 引 渡 届 出 書 取扱所 年 月 日 殿 届 譲渡又は引渡 を受けた者 譲渡又は引渡 をした者 設 製 造 所 置 住 所 氏 名 住 所 氏 名 場 住 所 氏 名 （電話 ） ㊞ 電話 電話 所 貯蔵所又は取扱 製造所等の別 所の区分 設置の許可年月日 及び許可番号 設置の完成検査年 月日及び検査番号 等 出 者 年 月 日 第 号 年 月 日 第 号 危険物の類、品名 （指定数量） 、最大 指定数量の倍数 数量 譲 渡 又 は引 渡 のあ つ た 理 由 ※ 受 付 欄 ※ 経 過 欄 備考 １ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 ２ 法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。 ３ 品名（指定数量）の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは明 確でない場合に（ ）内に該当する指定数量を記載すること。 ４ ※印の欄は、記入しないこと。 ５ 譲渡引渡を証明する書類を添付すること。 譲 渡 証 明 書 甲は、乙に下記の移動タンク貯蔵所を譲渡引渡したことを証明します。 １ 車 体 ２ 許 ３ 許 ４ タンク検査年月日 ５ タンク検査番号 ６ 品名、数量及び倍数 ７ 完成検査済証年月日 ８ 完 成 検 査 番 号 可 可 番 年 月 番 号 日 号 平成 年 月 日 甲（委任者） ㊞ 乙（受任者） ㊞
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