第1号様式 育 住 男・女 年 生 月 日生 所 自宅・下宿・学寮 願 書 希 望 事 項 ふりがな 氏 名 英 (貸与金額) 月額 円 一時金 円 (貸与期間) 年 学 国立 校 大 学 短期大学 専修学校 高等専門 学校 私立 学部 昼間部 学科 夜間部 月から 年 月まで (転学) 名 年 月 日 年 月 日 (卒業予定) 第 学年 所在地 保 本人との続柄 護 連 ふりがな 氏 名 年 月 日生 者 帯 職業 保 住 所 保 証 本人との続柄 証 人 ふりがな 氏 名 年 月 日生 職業 人 住 所 氏 名 続柄 年齢 職業(学校) ※所 得 家 円 族 の 状 況 計 ※受付番号 人 注意 ※印の欄は記入しないこと。 〔育英生を希望する理由〕 参 考 〔本人の履歴(中学校入学後の学歴・職歴・賞罰等)〕 事 項 〔育英生資金の使用計画〕 聖籠町育英資金の貸与を受けたく、連帯保証人と連署して上記の通り願い出ます。なお、 採用の上は、育英生としての本分を尽くすことはもとより、聖籠町育英資金貸与条例並び に聖籠町育英資金貸与条例施行規則を遵守することを誓約致します。 年 月 日 本 聖籠町長 人 印 連帯保証人(保護者) 印 連帯保証人 印 様 記 載 上 の 注 意 1 職業欄は単に公務員とか会社員と記さず、何会社何係と勤務の場所、役職名も記 入すること。 2 「本人の履歴」欄は、単に学歴のみでなく、身上の異動(就職等)をもれなく記載 のこと。なお、在学中の休学はその理由を記入のこと。
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