様式第1号（第4条関係）
奨学金借受申請書
年第　号
受付番号
ふりがな
男
・
女
氏　名
現
住
所
年　月　日生
在　学
学校名
電話番号　－　－
入学
卒業予定
年　月
氏　名
年　月　年　月　日生
保護者
現住所
貸　付　額
続柄　本人の
月　額　円
泉佐野市奨学金貸付基金条例による奨学金の貸付を受けたく、私ども連署して申請します。
審査・貸付等のため教育委員会が市民税課税台帳・住民基本台帳等を確認することに同意します。
なお、採用の上は、奨学金の返還、その他についても連帯の責任を負います。
平成　年　月　日
本　人
印
保護者（連帯保証人）
印
連帯保証人
住所
氏名
泉佐野市教育委員会　様
※　裏面も記入のこと
印