様式第1号（第4条関係） 奨学金借受申請書 年第 号 受付番号 ふりがな 男 ・ 女 氏 名 現 住 所 年 月 日生 在 学 学校名 電話番号 － － 入学 卒業予定 年 月 氏 名 年 月 年 月 日生 保護者 現住所 貸 付 額 続柄 本人の 月 額 円 泉佐野市奨学金貸付基金条例による奨学金の貸付を受けたく、私ども連署して申請します。 審査・貸付等のため教育委員会が市民税課税台帳・住民基本台帳等を確認することに同意します。 なお、採用の上は、奨学金の返還、その他についても連帯の責任を負います。 平成 年 月 日 本 人 印 保護者（連帯保証人） 印 連帯保証人 住所 氏名 泉佐野市教育委員会 様 ※ 裏面も記入のこと 印
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