様式第２号（用紙サイズ：Ａ３横） 受付番号 ※申請年の３月９日現在の状況を記入のこと 大 分 市 奨 学 生 願 書（貸与用） ふ り が な 氏 性別 名 生年月日 （〒 － ） ※ｱﾊﾟｰﾄ・ﾏﾝｼｮﾝ名部屋番号まで記入のこと 現 住 所 本 出身学校 人 連絡先１ 左記のとおり、記載事項に相違ありません。 S ・ H 年 月 歳 大分市奨学資金に関する条例に規定する奨学生として決定していただきたく、必要書類を添え申請します。 自宅 （電話番号） － － 連絡先２ その他（ ） 平成 年 月 日 （電話番号） － － 第１志望校 大学 学部 学科 国・県・市・私 立 進学 （志望） 学校名 日 高等学校 就学 年数 年 就学 年数 年 課（コース） 第２志望校 大学 学部 学科 国・県・市・私 立 高等学校 ふりがな 氏 名 年齢 本人と の続柄 課（コース） 同居又 は別居 本人 備考 氏名 （法定代理人） 親権者 父 住所 氏名 親権者 母 ふりがな 氏 名 修 学 者 （ 本 人 を 除 く ） 年齢 本人と の続柄 同居又 は別居 在学学校名 学校 年 国・県 立 市・私 学校 年 国・県 立 市・私 学校 年 国・県 立 市・私 学校 年 ※ 奨学金の貸与を希望する理由（家庭事情）の詳細を、別紙「家庭状況調書」に記入すること。 ㊞ 連帯保証人 国・県 立 市・私 （奨学金の貸与を希望する理由等） ㊞ 住所 氏名 家 庭 事 情 ㊞ （別居の場合は、住所、連絡先を記入のこと） 修 学 者 を 除 く 家 族 家 族 の 状 況 大分市教育委員会 殿 （保護者） 住所 氏名 ㊞ 連帯保証人 （保護者以外） 住所 氏名 ㊞
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