*第　号支給認定申請書　兼平成２８年度保育所利用申込書（新規・継続）（まつしげ・みどり・松茂ひまわり・きらら）平成　年　月　日継続の人は必ず○をしてください。住所保護者氏名印（℡：父の携帯　）（℡：母の携帯　）施設型給付費・地域型保育給付費に係る支給認定について、次のとおり申請します。氏名生年月日性別（ふりがな）申請児童備考男・女利用曜日利用時間保育を希望する利用時間等 □月　□火　□水　□木　□金　□土から　まで希望する１．保育標準時間認定　２．保育短時間認定保育必要量保育所への利用（入所）について、次のとおり申込みます。（希望理由）第１希望利用を第２希望希望する保育所名第３希望（希望理由）（希望理由）（希望理由）第４希望利用を希望する期間平成　年　月　日　～　平成　年　月　日 ○利用（入所）申請児童の世帯状況区分（ふりがな）氏　名利用児童との続柄生年月日 (H27.4.1現在) 申請児童の世帯員生活保護の状況 *課税の有無職業学校名性別前年度分市町村民税男・女有・無男・女有・無男・女有・無男・女有・無男・女有・無男・女有・無備考適用なし　・　適用あり（平成年　月　日保護開始）いない・いる　続柄（　）（　）手帳（　級・度）同居家族に障がいの方の有無注）別居している家族がいる場合も、世帯状況に記入してください。 * 町記載欄認定の利可否用申込支給の (利用) 承の可否諾可・否認定日：可・否（理由）認定者番号 □１号　□２号　□３号（□標・ □短）１ヶ月あたり平均実保育必要時間父（　）母（）認定階層区分階層割合国町認定区分支給（利用）期間平成　年　月　日自平成　年　月　日至利用保育所歳児区分才 ○裏面の注意をよく読んでから記入してください。*印の欄には記入する必要がありません。 ○字は楷書ではっきりと書いてください。家　庭　状　況　申　告　書 ●利用希望児童名（　） Ⅰ.保育の利用を必要とする理由等続柄必要とする理由備考 □就労　□妊娠・出産　□疾病・障がい　□介護等　□災害復旧 □求職活動　□就学　□その他（　）保育の利用を必要とする理由 ○具体的な状況（勤務先、疾病の状況等） □就労　□妊娠・出産　□疾病・障がい　□介護等　□災害復旧 □求職活動　□就学　□その他（　） ○具体的な状況（勤務先、疾病の状況等）産休・育休を取得した、又は取得する方はその期間を記入してください（父・母）←○ 家庭の状況産休育休平成　年平成　年月月日～平成年日～平成年月月日日 □ひとり親家庭　・　□左記以外 Ⅱ.利用希望児童の状況有の場合有　・　無いつ　年　月健康診査等で指導を受内容：健けたことはありましたか（発達の遅れ等）康障害者手帳・療育手帳有　・　無　（　手帳　級）をお持ちですか状有　・　無　（内容：　）アレルギー等況保育所利用にあたり健康上または発達上、気になること Ⅲ.利用者負担（保育料）について現在保育料に滞納はありませんかある　・　ない Ⅳ.利用に関する確認事項（該当するところに記入、○印をつけてください）１．申込みを取り下げる希望月に利用できなかったとき２．待機する税情報の提供等に当たっての同意欄・この申込みに係る世帯全員の状況、所得及び課税状況を当町が調査し、官公署又は関係人に調査　及び報告を求めることに同意します。・虚偽の届出をした場合や必要書類を提出しない場合、入所承諾が取消しになることがあります。・支給認定に関して認定等事務が集中するため、審査に時間を要することから支給認定証は３月頃にお知らせする予定です。・記入事項に事実と相違する内容があった場合は、利用承諾が取消しになることがあります。・利用希望者多数のため、希望する保育所に入所できない場合があります。・記入事項に変更があった場合は、利用前、利用後にかかわらずご連絡ください。 (届けが必要な場合もあります。）保護者氏名　印