じ ん 肺 健 診 問 診 票 記入日:平成 年 月 日 1. 次の病気にかかったり、かかっていると言われたことがありますか? (はいの場合はその時の年齢を書いてください) ① 肺結核 ② 胸膜炎(ろく膜炎) ③ 慢性の気管支炎 ④ 気管支拡張症 ⑤ 気管支喘息 ⑥ 肺気腫 ⑦ 心臓の病気 ⑧ その他胸部の病気 はい( 才)・ はい( 才)・ はい( 才)・ はい( 才)・ はい( 才)・ はい( 才)・ はい( 才)・ はい( 才)・ いいえ いいえ いいえ いいえ いいえ いいえ いいえ いいえ 2. 「呼吸困難(息切れ)」についての質問です。 階段を登ったり、ゆるやかな坂を登る時に 息切れを感じますか? 感じる(②の質問へ) 感じない(ここで質問終了) ① 同年代の健康な人と同じように、息切れせず 仕事をしたり坂や階段を登れますか? できる(ここで質問終了) できない(③の質問へ) ② 同年代の健康な人と同じように、息切れせず 平らなところを歩くことができますか? 歩ける(ここで質問終了) 歩けない(④の質問へ) ③ 平らなところを自分のペースでなら1キロメートル 以上休まずに続けて歩くことができますか? 歩ける(ここで質問終了) 歩けない(⑤の質問へ) ④ 平らなところを50メートル以上、息切れのため 途中で休むことなく歩くことができますか? 歩ける(ここで質問終了) 歩けない(⑥の質問へ) ⑤ 話をしたり、衣類を脱ぐにも息切れがし、息 切れのため外出することができませんか? できる できない 氏名: ( 男 ・ 女 ) 生年月日: 年 月 日 ③ 冬の昼間や夜、よく咳がでますか? はい(④の質問へ) いいえ(ここで質問終了) ④ そのような咳は1日7回以上、週に5日以上 でますか? はい(⑤の質問へ) いいえ(ここで質問終了) ⑤ そのような咳は、年に3ヶ月以上毎日のように 続けてでますか? はい いいえ 4. 「たん」についての質問です。 ① 冬に朝起きると、いつもすぐにたんがでます か? はい(②の質問へ) いいえ(③の質問へ) ② そのようなたんは、週5日以上でますか? はい(③と⑤の質問へ) いいえ(③の質問へ) ③ 冬の昼間や夜、よくたんがでますか? はい(④の質問へ) いいえ(ここで質問終了) ④ そのようなたんは1日2回以上、週に5日以 上でますか? はい(⑤の質問へ) いいえ(ここで質問終了) ⑤ そのようなたんは、年に3ヶ月以上毎日のよ うに続けてでますか? はい いいえ 5. 「動悸(どうき)」についての質問です。 最近歩いたりすると動悸(どうき)がしますか? 6. 喫煙についての質問です。 ① 今までにタバコを吸ったことがありますか? はい(②の質問へ) いいえ(ここで質問終了) ② 現在タバコを吸っていますか? はい(③と④の質問へ) いいえ(ここで質問終了) ③ 何才の頃から吸いはじめましたか? ( )才頃から 3. 「咳(せき)」についての質問です。 ① 冬に朝起きると、いつも咳が出ますか? はい(②の質問へ) いいえ(③の質問へ) ② そのような咳は、週5日以上でますか? はい(③と⑤の質問へ) いいえ(③の質問へ) はい ・ いいえ ④ 1日に何本くらい吸いますか? 10本未満 ・ 10~20本 ・ 20本以上
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