じ ん 肺 健 診 問 診 票 記入日：平成 年 月 日 １. 次の病気にかかったり、かかっていると言われたことがありますか？ （はいの場合はその時の年齢を書いてください） ① 肺結核 ② 胸膜炎（ろく膜炎） ③ 慢性の気管支炎 ④ 気管支拡張症 ⑤ 気管支喘息 ⑥ 肺気腫 ⑦ 心臓の病気 ⑧ その他胸部の病気 はい（ 才）・ はい（ 才）・ はい（ 才）・ はい（ 才）・ はい（ 才）・ はい（ 才）・ はい（ 才）・ はい（ 才）・ いいえ いいえ いいえ いいえ いいえ いいえ いいえ いいえ ２. 「呼吸困難（息切れ）」についての質問です。 階段を登ったり、ゆるやかな坂を登る時に 息切れを感じますか？ 感じる（②の質問へ） 感じない（ここで質問終了） ① 同年代の健康な人と同じように、息切れせず 仕事をしたり坂や階段を登れますか？ できる（ここで質問終了） できない（③の質問へ） ② 同年代の健康な人と同じように、息切れせず 平らなところを歩くことができますか？ 歩ける（ここで質問終了） 歩けない（④の質問へ） ③ 平らなところを自分のペースでなら１ｷﾛﾒｰﾄﾙ 以上休まずに続けて歩くことができますか？ 歩ける（ここで質問終了） 歩けない（⑤の質問へ） ④ 平らなところを50ﾒｰﾄﾙ以上、息切れのため 途中で休むことなく歩くことができますか？ 歩ける（ここで質問終了） 歩けない（⑥の質問へ） ⑤ 話をしたり、衣類を脱ぐにも息切れがし、息 切れのため外出することができませんか？ できる できない 氏名： （ 男 ・ 女 ） 生年月日: 年 月 日 ③ 冬の昼間や夜、よく咳がでますか？ はい（④の質問へ） いいえ（ここで質問終了） ④ そのような咳は１日７回以上、週に５日以上 でますか？ はい（⑤の質問へ） いいえ（ここで質問終了） ⑤ そのような咳は、年に３ヶ月以上毎日のように 続けてでますか？ はい いいえ ４. 「たん」についての質問です。 ① 冬に朝起きると、いつもすぐにたんがでます か？ はい（②の質問へ） いいえ（③の質問へ） ② そのようなたんは、週５日以上でますか？ はい（③と⑤の質問へ） いいえ（③の質問へ） ③ 冬の昼間や夜、よくたんがでますか？ はい（④の質問へ） いいえ（ここで質問終了） ④ そのようなたんは１日２回以上、週に５日以 上でますか？ はい（⑤の質問へ） いいえ（ここで質問終了） ⑤ そのようなたんは、年に３ヶ月以上毎日のよ うに続けてでますか？ はい いいえ ５. 「動悸（どうき）」についての質問です。 最近歩いたりすると動悸（どうき）がしますか？ ６. 喫煙についての質問です。 ① 今までにタバコを吸ったことがありますか？ はい（②の質問へ） いいえ（ここで質問終了） ② 現在タバコを吸っていますか？ はい（③と④の質問へ） いいえ（ここで質問終了） ③ 何才の頃から吸いはじめましたか？ （ ）才頃から ３. 「咳（せき）」についての質問です。 ① 冬に朝起きると、いつも咳が出ますか？ はい（②の質問へ） いいえ（③の質問へ） ② そのような咳は、週５日以上でますか？ はい（③と⑤の質問へ） いいえ（③の質問へ） はい ・ いいえ ④ １日に何本くらい吸いますか？ 10本未満 ・ 10～20本 ・ 20本以上
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