株式名義書換請求書記入例 1 0 0 0

株式名義書換請求書　記入例
ご婚姻等により姓名を変更するのではなく、譲受等により株式を取得した際にご提出して
いただく書類になります。
請求書、株主票とも今回の名義書換で株主になられる方をご記入ください。
会社名をご記入ください。
提出日をご記入ください。
○○○○株式会社
○○
代
行
○○ ○○
提出される株券の株数をご記入ください。
1
0 0 0
今後使用されるご印鑑をご押印ください。
シャチハタ印はご使用になれません。
1 3 7
8 6 5 0
東京都江東区塩浜２－８－１８
いずれかに「○」をご記入ください。
なお、現在株主の方（現在株主に「○」印を記入）
は、今までのお届出印をご押印ください。
03－5683－XXXX
今回名義書換をされる方のご住
所・ご氏名をご記入ください。
電話番号も必ずご記入ください。
単元未満株券をそのまま返却ご希望
の場合は「○」をご記入ください。
代
行
代行　一郎
今後使用されるご印鑑をご押印ください。
シャチハタ印はご使用になれません。
○○○○株式会社
会社名をご記入ください。
137
8650
03
5683
XXXX
東京都江東区塩浜２－８－１８
代
行
今後使用されるご印鑑をご押印ください。
シャチハタ印はご使用になれません。
ダイコウ　イチロウ
代行　一郎
株主票にも名義書換請求書と同じご
住所・ご氏名をご記入ください。
電話番号も必ずご記入ください。
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