ID
問診票
フリガナ
（男・女） 生年月日　年　月　日
氏名　(　歳）
①　今回の受診でお子様にみられる症状に○をつけてください。
（一番気になる症状に◎）
発熱　せき　鼻水　喘鳴（ぜいぜい）
発疹（ぶつぶつ）
おう吐
げり　腹痛　頭痛　便秘　食欲不振　のどの痛み
その症状はいつから、どんな状態ですか？
②　今の状態を教えてください。
◎水分は　（普段通り・少なめだが飲めている・あまり飲めていない）
◎食事は　（普段通り・少なめだが食べている・あまり食べていない）
◎今日のおしっこは（出ている・少なめだが出ている・あまり出ていない）
◎睡眠は　（眠れている・時々起きる・あまり眠れていない）
◎ご家族や保育園、幼稚園、学校で流行っている病気はありますか？
家族（　）
保育園、幼稚園、学校（　）
③不安なこと、心配なこと、先生にお聞きになりたいこと等ありましたら、
下記にお書き下さい
③何かご希望があればお書き下さい。
お薬（粉薬・錠剤　等）がほしい　吸入してほしい　鼻吸引してほしい
点滴してほしい　検査をしてほしい　発達等の相談をしたい
他の病院を紹介してほしい　その他（　）
NS 記入欄
体温　℃（　時頃）　体重　kg　平成　年　月　日
とくなが小児科クリニック
Ns サイン（　）

特定教育施設利用者負担額表[PDF]

第 17 回 こころの健康電話相談 03－3868－3626

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お問い合わせ：03-6382-4473 佼成病院 総務課まで jinji@kosei

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