様式第２号 鯖江市乳幼児健康支援一時預かり保育利用申請書 年 鯖江市長 月 日 殿 申請者 住所 氏名 電話 印 ○ 記名押印に代えて、署名することができます。 病児保育 ・ 病後児保育 を利用したいので次のとおり申請します。 フ リ ガ ナ 男 児 童 氏 名 女 在籍保育所（園） ・幼稚園 ・小学校名 緊 急 連 絡 先 父 自宅 ・ 勤務先（会社名） 母 電話 用 期 間 年 利 用 時 間 午前・午後 な 症 状 年 歳 月 歳 日 ヶ月 保育所（園） 電 話 幼稚園 小学校 利 主 生年月日 月 日 時 ～ 分 ～ 年 午前・午後 月 日まで 時 □発熱 ℃（平熱 ℃） □発疹 □咳 □鼻水、鼻詰まり □嘔吐、吐き気 □けいれん 分 □下痢 ） 病 気 の 経 過 病名（ 薬は飲んでいますか （ はい ・ いいえ ） □ツ反、ＢＣＧ 未・済 □ポリオ 未・1 回・2 回 □麻疹 未・済 □風疹 未・済 予 防 接 種 状 況 □三種混合 未・1 回・2 回･3 回・追加 □日本脳炎 未・済 □その他の予防接種（ ） 看護できない理由 □勤務の都合 □傷病､事故 □冠婚葬祭 □出産 実施機関記入欄 病児保育に該当日 病後児保育に該当日 □その他（ ）
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