実施年月日 貴院ID 貴院御芳名 性別 年齢 才 （ 医師会） 糖尿病 ・ 高血圧 ・ 脂質異常症 ＭＭＳＥ 設問 1 時間の 見当識 質問内容 今年は何年ですか 今の季節は何ですか 今日は何曜日ですか 今日は何月何日ですか 回答 年 （５点） 2 この病院の名前は何ですか ここの都道府県は何ですか 場所の ここは何区ですか 見当識 ここは何階ですか （５点） ここは何地方ですか 3 物品名３個（梅、犬、自動車） 記銘 ≪１秒間に１個ずつ言う。その後、被験者に繰り返させる．正答１個につき１点を与え （３点） る。３個全て言うまで繰り返す。（６回まで）≫ 4 100から7を引いてください。そして、その答えからまた7を引いてください。これを続け 注意と て100から7ずつ数を引いて、数を少なくしていってください。（93-86-79-72-65）（５回 計算 まで） （５点） 5 設問３で提示した物品名を再度復唱させる 想起 ＊記銘してから5分後に聞く 先ほど覚えた3つの言葉を思い出してください。 （３点） 6 （時計を見せながら）これは何ですか 呼称 （鉛筆を見せながら）これは何ですか （２点） 7 次の文章を繰り返す 復唱 「みんなで、力を合わせて綱を引きます」 （１点） 8 （３段階の命令）白紙を使ってA4とA5のようにサイズを倍数になるようにする 三段階 ①小さい方の紙をとり 命令 ②半分に折って （３点） ③大きい紙の下に入れてください。 9 （次の文章を読んで、その指示に従ってください） 読解 （「眼を閉じてください」と書かれた紙を見せる） （１点） 10 （何か文章を書いてください） 書字 意味がなくても文章になっていればよい。 （1点） 11 （次の図形を描いてください）（五角形が一部重なった図形が印刷された 構成 紙を渡す） 曜日 月 日 病院 都 区 階 地方 得点 ０ １ ０ １ ０ １ ０ １ ０ １ ０ １ ０ １ ０ １ ０ １ ０ １ ０ １ ２ ３ ０ １ ２ ３ ４ ５ ０ １ ２ ３ ０ １ ０ １ ０ １ ０ １ ０ １ ０ １ ０ １ ０ １ ０ １ （1点） 得点合計 Ｆｏｌｓｔｅiｎ ＭＦ ｅｔ ａｌ ： Ｊ Ｐｓｙｃｈｉａｔ Ｒｅｓ 12：189－198, 1975 ( ( ) 自院にて治療・検査 ) 連携パスを活用し、連携先に紹介
© Copyright 2024 ExpyDoc
