早朝に急性の呼吸困難にて救急搬送された67歳男性

早朝に急性の呼吸困難にて
救急搬送された67歳男性
瀬戸内徳洲会病院
2年次研修医菅原正成
内科
朴澤憲和
【主訴】
呼吸困難、チアノーゼ、冷汗
【現病歴】
入院当日より5ヶ月前、呼吸困難感を主訴に瀬戸内徳洲会病院の
時間外外来を受診。急性左心不全及び急性心筋梗塞の疑いにて同日
に高度医療機関に転院搬送し、同院で入院治療となった。
退院後は一度瀬戸内徳洲会病院の内科外来を受診した後、以前より
かかりつけのクリニックの定期受診を再開。
入院当日、朝6時頃から急性に呼吸困難を生じ自制困難であったた
め、患者が次男に連絡後、次男が救急要請。瀬戸内徳洲会病院に
救急搬送となった。
【既往歴】
大動脈弁狭窄兼閉鎖不全症、高血圧症、糖尿病(詳細不明)
※いずれも5ヶ月前の搬送先病院にて診断。
【服薬歴】
ジャヌビア錠® 125mg 1T
レザルタス配合錠HD® 1T
フェブリク錠® 10mg 1T
タケルダ配合錠® 1T
ビソプロロールフマル酸塩錠® 2.5mg 1T
フロセミド錠® 20mg 1T
グリメピリドOD錠® 0.5mg 1T
メトグルコ錠® 250mg 1T×2
硝酸イソソルビド徐放錠® 20mg 1T×2
アムロジピン錠® 2.5mg 1T
オルメテック錠® 20mg 1T
※いずれも1日量処方.
【生活歴】
ADL:自立. 喫煙：20本/日×25年
飲酒：機会飲酒.
【来院時身体所見】
血圧：200mmHg以上体温：未測定脈拍：110-120/分
SpO2：60-70%(room air) O2 10L補助換気下で80-90%
呼吸数：30以上/分 GCS:E4V5M6 計15点
切迫する呼吸困難が持続し苦悶表情強い.
頚静脈怒張を軽度に認める.
心音：速く詳細評価困難だが、整.
大動脈弁領域に収縮期駆出性雑音を聴取.
呼吸音：両全肺野にpan insp. crackle(+)
両上下肢ともに冷感、発汗著明. CRT>2sec
両下腿圧痕性浮腫を軽度に認める.
【来院時検査所見】
<血液生化学検査所見>
WBC
18,200/μl
Na
141mEq/l
RBC
516万/μl
K
4.0mEq/l
Hb
15.8g/dl
Cl
104mEq/l
Plt
26.1万/μl
Ca
9.6mg/dl
CPK
214U/l
IP
5.1mg/dl
CK-MB
15U/l
CRP
0.09mg/dl
AST
97U/l
Cre
1.19mg/dl
ALT
77U/l
TG
139mg/dl
LDH
305U/l
HDL-Cho
63g/dl
TP
7.9g/dl
LDL-Cho
177mg/dl
Alb
4.4g/dl
心筋トロポニン
血糖
237mg/dl
BUN
23.8mg/dl
(-)
<血液ガス分析所見>
<尿検査所見>
pH
7.26
尿蛋白定性
(3+)
PCO2
54.8
尿糖定性
(2+)
PO2
120.0
ｳﾛﾋﾞﾘﾉｰｹﾞﾝ
(±)
Na+
141.0
ﾋﾞﾘﾙﾋﾞﾝ定性
(-)
K+
3.67
ｹﾄﾝ定性
(-)
Ca2+
1.21
潜血反応
Cl-
101
HCO3-
23.5
AnGap
16.5
比重
(±)
1.013
RBC
1～4/HPF
WBC
1～4/HPF
扁平上皮
5～9/HPF
硝子円柱
1～9/HPF
顆粒円柱
0/HPF
<胸部Xp>
<ECG>
<心電図検査所見>
sinus rhythm, HR 129/min 電気軸：-13°
頻脈で詳細な評価は困難だが、
明らかなST変化をいずれの誘導にも認めない.
<経胸壁心臓エコー図検査所見>
全周性の心肥大が高度だが、明らかな壁運動異常は認めず.
下大静脈は呼吸性変動を認めるが、軽度の怒張を認める.
【初期評価】
＃急性うっ血性心不全 Clinical Scenario 1
＃混合性アシドーシス
＃大動脈弁狭窄兼閉鎖不全症
【治療経過①】
・酸素10L補助換気下に末梢静脈ルート確保後、
フロセミド20mg/2ml静注及びミリスロール®50mg/100ml
の持続静注を開始するが、有意な血圧の低下を認めな
かった。
のち降圧剤をニカルジピン50mg/50mlに変更し、BiPAPを
用いた非侵襲的陽圧換気(NPPV)を開始したところ、
SpO2 96%前後で安定。血圧も正常範囲まで改善を認めた。
・身体所見と各検査所見を評価のうえ、ASRを基礎疾患
とした急性うっ血性心不全の初期診断で即日入院とした。
【治療経過②】
・病棟へ移動後、フロセミド40mg/44ml持続点滴を追加。
脈拍・血圧ともに正常範囲で安定し、血液ガス分析でも
アシドーシスの是正を得た。NPPVの酸素濃度や吸気圧も
段階的に落としていったが、再調整を要する呼吸状態の
悪化は認めず、第2病日朝にBiPAPを離脱。
・その後はニカルジピンとフロセミドの投与速度を漸減
するも血圧は正常範囲に保たれ、尿量も得られていた事
から、第3病日に両点滴を終了。続いて高血圧症や
糖尿病の評価のため一部内服薬を再開とした。
・患者より、大学病院にてASRに対する手術治療希望あ
り、紹介状作成に向けて詳細な糖尿病評価を開始した。
【身体所見(入院第2病日)】
血圧：100-110/50-60mmHg 体温：37.2℃
脈拍：70-80/分 SpO2：98%(BiPAP離脱後、経鼻O2 3L)
呼吸数：12-15以上/分 GCS:E4V5M6 計15点
呼吸状態安定し、会話にて笑顔も見られる.
頚静脈怒張(-)
心音：整、右傍胸骨第2肋間領域に収縮期駆出性雑音聴取.
左傍胸骨第3肋間領域に早期拡張期雑音聴取.
呼吸音：清、左右差無し.Crackleは消失。
末梢冷感、発汗なし. CRT<2sec
両下腿圧痕性浮腫を軽度に認める.
• Earlobe Sign
<胸部Xp>
<ECG>
<心電図検査所見>
sinus rhythm, HR 70/min 電気軸：10°
陰性T波：V1, Ⅱ, aVL
平低T波：Ⅲ, aVF
SV1+RV5=4.07mV , strain pattern：V6
いずれの誘導にも明らかなST-T変化を認めない.
#:心内膜下虚血
#:左室肥大
<経胸壁心臓エコー図検査所見>
EF 58% IVC 9mm, 呼吸性変動(+)
TRⅠ, ARⅡ〜Ⅲ, PR(+)
AS : AO/LV圧較差 47.5mmHg 弁口面積 : 評価困難
LV wall motion : anteriorでmild hypokinesis
anterior septumでmild abnormal motion
【治療経過③】
・内服薬への治療へ移行後も、状態は安定に経過。
既往の糖尿病の重症度評価のため、インスリン分泌能と
インスリン抵抗性を評価したところ、以下の結果を得た。
HOMA-R=2.53 HOMA-β=42
C-peptide Index=1.76
・これにより、インスリン分泌能正常だが、インスリン
抵抗性が存在している事が示唆された。
・上記の病態評価に加えて、1日の血糖値の変化を
モニターするため、当院入院期間中はDPP-4阻害薬のみ
でfollowを継続している.
【治療経過④】
・糖尿病性神経障害評価：2期(症候期・無症状期)
両側アキレス腱反射消失.増強法に反応無.
両下肢振動覚低下あり.
両下肢表在感覚障害無.
自律神経障害(起立性低血圧、発汗異常、etc)無.
両下肢筋力低下・筋萎縮無.
・糖尿病性網膜症評価：単純〜前増殖糖尿病網膜症(+)
【確定診断】
＃急性うっ血性心不全 Clinical Scenario 1
＃大動脈弁狭窄兼閉鎖不全症
＃2型糖尿病
病態：インスリン抵抗性(+) 分泌能低下(-)
腎症：2期(早期腎症期)
網膜症：単純〜前増殖網膜症
神経障害：2期
(アキレス腱反射消失・両下肢振動覚低下あり)
＃高血圧症
• 急性心不全のClinical Scenario(CS)分類
-急性心不全の超急性期の病態把握に用いられる概念.急性
心不全発症時の収縮期血圧が高い程、心予備能が高く予後
良好であるとの見解に基づいている.
CS1:systolic blood pressure(SBP)>140mmHg
:symptoms develop abruptly
:predominantly diffuse pulmonary edema
:minimal systemic edema
(patient may be euvolemic or hypovolemic)
:acute elevation of filling pressure often with
preserved LVEF
Alexandre Mebazaa, MD, PhD; Mihai Gheorghiade, MD, FACC; Ileana L. Piña, MD,
FACC, et al. Practical recommendations for prehospital and early in-hospital management of patient presenting with acute heart failure syndromes. Crit Care Med
2008 Vol. 36, No. 1 ; 129-39
• 急性心不全のClinical Scenario(CS)分類
-急性心不全の超急性期の病態把握に用いられる概念.急性
心不全発症時の収縮期血圧が高い程、心予備能が高く予後
良好であるとの見解に基づいている.
CS2:SBP-> 100-140mmHg
:symptoms develop gradually, together with a gradual increase in body weight
:predominantly systemic edema
:minimal pulmonary edema
:chronic elevation of filling pressure, including increased venous pressure and elevated pulmonary arterial pressure
:manifestations of organ dysfunction(renal impairment, liver dysfunction, anemia, hypoalbuminemia)
Alexandre Mebazaa, MD, PhD; Mihai Gheorghiade, MD, FACC; Ileana L. Piña, MD,
FACC, et al. Practical recommendations for prehospital and early in-hospital management of patient presenting with acute heart failure syndromes. Crit Care Med
2008 Vol. 36, No. 1 ; 129-39
• 急性心不全のClinical Scenario(CS)分類
-急性心不全の超急性期の病態把握に用いられる概念.急性
心不全発症時の収縮期血圧が高い程、心予備能が高く予後
良好であるとの見解に基づいている.
CS3:SBP<100mmHg
:rapid or gradual onset of symptoms
:predominantly signs of hypoperfusion
:minimal systemic and pulmonary edema
:elevation of filling pressure
Two subsets:
1. clear hypoperfusion or cardiogenic shock
2. No hypoperfusion/cardiogenic shock
Alexandre Mebazaa, MD, PhD; Mihai Gheorghiade, MD, FACC; Ileana L. Piña, MD,
FACC, et al. Practical recommendations for prehospital and early in-hospital management of patient presenting with acute heart failure syndromes. Crit Care Med
2008 Vol. 36, No. 1 ; 129-39
• 急性心不全のClinical Scenario(CS)分類
-急性心不全の超急性期の病態把握に用いられる概念.急性
心不全発症時の収縮期血圧が高い程、心予備能が高く予後
良好であるとの見解に基づいている.
CS4:symptoms of acute heart failure
:evidence of ACS
:isolated elevation of cardiac troponin is inadequate
for CS4 classification
CS5:Rapid or gradual onset
:no pulmonary edema
:right ventricular dysfunction
:signs of systemic venous congestion
Alexandre Mebazaa, MD, PhD; Mihai Gheorghiade, MD, FACC; Ileana L. Piña, MD,
FACC, et al. Practical recommendations for prehospital and early in-hospital management of patient presenting with acute heart failure syndromes. Crit Care Med
2008 Vol. 36, No. 1 ; 129-39
• CS分類ごとの治療方針
CS1:NPPV and Nitrates. Diuretics are rarely indicated
unless volume overload
CS2:NPPV and Nitrates. Diuretics if systemic chronic
fluid retention
CS3:volume loading with initial fluid challenge if no
overt fluid retention ; Inotrope(DOA or DOB) ;
Pulmonary artery catheter if no improvement ;
if BP fails to improve above 100mmHg and hypoperfusion persist, then consider vasoconstrictors
CS4:follow guideline recommended management for ACS
CS5:Avoid volume loading ; Diuretics if SBP>90mmHg
and systemic chronic fluid retention, Inotrope if
SBP<90mmHg ; vasoconstrictors
【結語】
・複数の生活習慣病を有し、典型的な治療経過を辿った
Clinical Scenario 1の慢性心不全の急性増悪の症例を経験した。
・医療資源の限られた離島医療において、超急性期・重症管
理から慢性期管理・生活指導までを自身が中心的に行ってい
く、非常に貴重な機会となった。

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