個 人 情報 開示 の 同意書は査を受けた方が記載して下さい ) 全 ク京野 理事長 京野度 ― 殿 医療法 人 社団 レラ ィー ス ク リエ ッ フ 私 は今 回 の検査結果 を が聞 くこ とに同意 いた します。 1)検 査項 目を選択 して下 さい (□ 血 液検査 □精波検査 ) 2)検 査結果 は代理人様 (説 明 を受 け られ る方)か らの 自発的なお 申 し出によ り説 明 します。 代理人様 は、説 明 を希望 され る 日に、 この 同意書、保 険証、診察券 を持参 し、受付時 に ご提 出 くだ さい。 本 同意書 の提 出がな い と、原則 と して検査結果 は説 明で きませ んので ご注意 くだ さい。 3)検 査結果 に異 常 があつた場合 な どは、 医師 の判断 によ り、検査 を受 け られ た ご本 人様 に ご来院 い ただき、担 当医 よ り直接説 明 をお受 け いただ くこ とがあ ります。 4)結 果 ご説 明 によ りお会計 が発生 いた します。 同意年 月 日 ご住 所 同ロ Ｅト 検 査 を受 け られ た方 の ID 署名 口 :必 つ いて ご に 署名 捺印 ず それ ぞれ 本 人 が 直 筆 で 署 名 し、 ご 自身 の手 に よ り捺 印 をお願 い します。 ご 自身 以外 の方 が 本 人 の 了解 な く署 名 口捺 印す る と、有 印私 文書 偽 造 と して刑事 罰 を受 ける こ とが あ ります 様式 074(S)150204 ル7プご サ 勿少 個 人 情報 開示 の 同意書織査を受けた方が記載して下さい ) 医療法人社 団 レデ ィー スク リエ ック京野 理事長 京野度 ― 殿 私 は今 回 の検査結果 を が 聞 くこ とに 同意 いた します。 1)検 査項 目を選択 して下 さい (□ 血 液検査 □精液検査 ) 2)検 査結果 は代理人様(説 明 を受 けられ る方 )か らの 自発的なお 申 し出によ り説 明 します。 代理人様 は、説 明 を希望 され る 日に、 この 同意書、保 険証、診察券 を持参 し、受付時 に ご提 出 くだ さい。本同意書 の提 出がな い と、原則 と して検査 結果 は説 明で きませ んので ご注意 くだ さい。 3)検 査結果 に異 常 があつた場合 な どは、医師 の判 断 に よ り、検査 を受 け られ た ご本 人様 に ご来院 い ただき、担 当医 よ り直接説 明 をお受 け いただ くことが あ ります。 4)結 果 ご説 明 によ りお会計 が発生 いた します。 同意年 月 日 ご住 所 同ロ ビト 検 査 を受 け られ た方 の ID 署名 B捺 署名 印 につ いて :必 ず それ ぞれ ご本 人 が 直 筆 で 署 名 し、 ご 自身 の 手 に よ り捺 印 をお願 い します 。 ご 自身 以外 の 方 が 本 人 の 了解 な く署 名 口捺 印す る と、有 印私 文書 偽 造 と して刑 事 罰 を受 ける こ とが あ ります 様式-074(S)150204 カプル 町 タ
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