様式第３号（第１０条関係） 淡路市本人通知制度事前登録（変更・廃止）届出書 淡路市長 様 淡路市住民票の写し等本人通知制度実施要綱第１０条の規定により、次のとおり届出します。 届出年月日 年 月 日 届出内容 □ 変更 フリガナ 明治・大正 ・ 昭和 ・ 平成 生年月日 登録者氏名 (〒 住所及び 連絡先 変 更 後 の 通 知 対 象 証 明 書 戸 籍 関 係 ― ) 年 ( TEL ― 月 日 ― ) □住民票等 住民票の写し(除票を含む。)・住民票記載事項証明 証明書 種別 住 民 票 関 係 □ 廃止 □戸籍等 住 所 戸籍謄抄本等(除籍を含む。)・戸籍の附票の写し(除かれた 附票を含む。)・戸籍記載事項証明 淡路市 世帯主 本籍地 淡路市 筆頭者 その他の 変更 □氏名 □住所及び連絡先 □その他( ) ※代理人による申出の場合は、下記の欄も記入してください。 フリガナ 代理人氏名 住所及び 連絡先 明治・大正 ・ 昭和 ・ 平成 生年月日 (〒 登録者との 関係 ― ) 1．法定代理人 2．その他の代理人 ( 年 ( TEL ― □親権者 月 ― 日 ) □後見人 ) ※事務処理欄 本人 確認 □本人 □代理人( □戸籍・登記 □免許証 □パスポート □その他( 事務 受付 処理 名簿 受付印 □委任状 ) □住基カード □保険証 ) 登録(住基) (戸籍) 照合(住基) (戸籍) 通知(住基) (戸籍) 処理日： 年 月 日
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