入所利用申込書 平成 年 月 家族構成（同一生計者） 日 社会福祉法人二王子会 氏 名 続 柄 性 別 ※ 続柄は、利用者ご本人からみた続柄をご記入下さい。 生年月日 勤務先・電話番号 特別養護老人ホームつきおかの里 利用者ご本人 (印) 氏名 申請者 住所 二の丸 他 施 設 入所希望 利用者 氏 名 住 所 電話番号( 〒 ※ とっさか ) M・T・S 生年月日 性別 年 男 ・ 女 電話番号( ) 介護保険被 要介護度 保険者番号 認定有効期間 月 年齢 日生 満 平成 身障手帳 無 況 年 月 日まで 〕級 ・ 障害名： 〔 月 日 男・女 年 月 日 男・女 年 月 日 男・女 年 月 日 男・女 年 月 日 日常生活動作 心身状況 移 動 自立（独歩・杖・歩行器） ・車椅子（自操・介助） 視力障害 無・弱視（右・左）・全盲 食 事 自立・一部介助・全介助・経管栄養 無・やや難聴（右・左） ・難聴 排 泄 聴力障害 自立（ﾄｲﾚ・ﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙ） ・一部介助（ﾄｲﾚ・ﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙ） 言語障害 無・少し不自由・不自由 ・全介助（ﾄｲﾚ・ﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙ・便尿器） ・オムツ 会 無・普通・どうにか可・不可 浴 自立・一部介助・全介助 歯の障害 無・一部入れ歯・総入れ歯 着脱衣 自立・一部介助・全介助 失 無・有 起 座 自立・一部介助・全介助・不可 床 ず れ 無・有〔部位： 寝返り 自立・一部介助・全介助・不可 徘 無・居室内・屋内・屋外 話 禁 〕 宅 【主介護者： 】 2.入院中 【病 院 名： 】 3.施設入所中【施 設 名： 】 4.その他 】 利用中のサービス 年 ＜生活歴および職歴＞ 入 現 男・女 １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５ 後期高齢者医療被保険者証・健保・国保・共済・組合・生保 1.自 日 － 医療保険 〕種〔 月 歳 申請理由【利用者の状態と家庭介護の状況】 有 → 〔 年 当施設の他にも入所を希望される場合は、施 を付けて下さい。 〒 男・女 － 設欄に ○ 印を、希望されない場合は、× 印 ﾌﾘｶﾞﾅ ・ 本人 続柄 【 ショートステイ・デイサービス・ヘルパー・訪問入浴・訪問看護・その他〔 〕 備 徊 〕 考【介護保険証のコピーを添付して下さい。 】 説明確認および情報収集に係る同意 私は、貴施設への入所申込に際し、入所申込から入所契約までの事務手続きおよび入所順位の決定方法に ついて、貴施設から説明を受けました。 〒 住 身元引受人 続柄： 勤務先 なお、貴施設が入所順位決定のため必要な範囲内において、私（入所希望者およびその家族）に関する情 所 名称： 電話番号( ) － 電話番号( ) － 平成 〒 緊急連絡先 住 続柄： 勤務先 名称： 報を、市町、担当居宅介護支援事業所、他介護保険施設および医療機関から収集することに同意いたします。 年 月 日 入所希望者 (印) 入所希望者のご家族 (印) 所 電話番号( ) － 電話番号( ) －
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