く す り の 連 絡 表 （保護者記入用） 幼稚園において、薬を下記のとおり与えることを依頼します。 20 依 依 主 頼 頼 治 先 新発田聖母幼稚園 者 保護者氏名 今日の連絡先電話 園児氏名 医 （ 氏 電 年 （ 月 日記入 組） 印 － － （ 歳 か月） 病 院 ・ 医 院 ） 名 話 － － 病名又は、症状 薬について ①本日持参した薬は、 月 日に処方された 日間分の本日分 ②保管は、 室温 ・ 冷蔵庫 ・ その他（ ） ③薬の用法 食前 ・ 食後 ・ その他（ ） ④薬の服用量 １回に 包 錠 その他（ ） その他連絡事項 ※薬の袋や容器に園児の氏名と与える日付と時間を書いてください。 幼稚園記入欄 処 受付者氏名 理 投薬者氏名 欄 投薬時刻 20 年 月 日 時 分 く す り の 連 絡 表 （保護者記入用） 慢性疾患用 慢性疾患がありますので、幼稚園において、薬を下記のとおり与えることを依頼します。 20 依 依 主 頼 頼 治 先 新発田聖母幼稚園 者 保護者氏名 今日の連絡先電話 園児氏名 医 （ 氏 電 年 （ 月 日記入 組） 印 － － （ 歳 か月） 病 院 ・ 医 院 ） 名 話 － － 病名又は、症状 本日より、今回の薬を与える期間中に持参する薬を、下記と同様に与える 薬について ①本日持参した薬は、 月 日に処方された 日間分の本日分 ②保管は、 室温 ・ 冷蔵庫 ・ その他（ ） ③薬の用法 食前 ・ 食後 ・ その他（ ） ④薬の服用量 １回に 包 錠 その他（ ） 月 薬を与える期間 診 断 書 あ り ・ 日から 月 日まで な し その他連絡事項 ※薬の袋や容器に園児の氏名と与える日付と時間を書いてください。 幼稚園記入欄 処 受付者氏名 理 投薬者氏名 欄 投薬時刻 20 年 月 日 時 分
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