届 書 コ ー ド スタッフ 2 0 0 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 【手続方法】 資格喪失日（退職日の翌日）から２０日以内にご申請ください。２０日を過ぎてからのご申請は受理できません。 ■窓口申請の場合 この申請書と保険料、ご本人確認できるもの（運転免許証等）をご持参のうえ、組合事務所（ＴＪＫプラザ または東中野保健センター）にお越しください。 ※必ず「資格喪失届」が処理済みであることをご確認のうえでお越しください。 ■郵送申請の場合 退職後、この申請書と保険料を同封のうえ、現金書留でＴＪＫプラザへお送りください。 ※郵送申請の場合は、消印日ではなく組合到着日が退職日の翌日から２０日以内であることが必要です。 任 継 番 号 個 人 番 号 9 9 9 9 ※個人番号は記入しないでください。 資格喪失の年月日 （退職日の翌日） 平成 年 月 日 資格喪失の際の 標準報酬月額 千円 名 称 退職した会社 所 在 地 退職前の 被保険者記号・番号 記 号 番 号 生年月日 印 申請者の氏名 自宅 携帯 〒 5.昭 7.平 連絡先電話番号 - 1.男 2.女 - 都 道 府 県 - 住 所 引き続き被扶養者の申請をする方がいる場合は、添付書類を揃え、下記に氏名等を記入してください。 ただし、無収入の妻と大学生までの子（専門学校は除く）に限り添付書類は不要といたします。 添付書類についてはＴＪＫホームページをご確認ください。 健康保険被扶養者異動届 性 別 氏 名 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 生年月日 続柄 職業 月平均収入額 別居の場合の被扶養者の住所（同居の場合は記入しない） 5.昭 7.平 ・ ・ 同居 〒 － 円 別居 5.昭 7.平 ・ ・ 同居 〒 － 円 別居 5.昭 7.平 ・ ・ 同居 〒 － 円 別居 5.昭 7.平 ・ ・ 同居 〒 － 円 別居 例 長男 受 付 ※倒産・解雇、雇い止めなどにより離職された方へ 平成２２年４月から倒産・解雇、雇い止めなどにより離職された方については、国民健康保 険料の軽減措置が適用されることとなり、当組合の任意継続被保険者の保険料より低くなる 可能性があります。任意継続のご申請にあたっては、あらかじめお住まいの市区町村にて国 民健康保険料額をご確認のうえ、ご判断ください。 保険証 受領枚数 受領者氏名 枚 東京都情報サービス産業健康保険組合
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