健康保険限度額適用認定申請書 記号 番号 被保険者証の記号と番号 氏 名 事業所名称 生年月日 印 昭和 ・ 平成 年 月 日 被保険者 〒 － 住 所 TEL 認定証交付対 象者（被保険者 氏 名 の場合は記入不要 です） 生年月日 ( ) 被保険者との続柄 昭和 ・ 平成 年 月 日 〒 認定証送付希望住所・氏名 性 別 － （上記住所と同一の場合は記入不要で す） TEL 認定証が必要な期間 平成 年 月 日 ( ) 平成 年 月 日 ～ 被保険者証の記号番号に代えてマイナンバーにより申請する場合は、備考欄へ記入してください。 （マイナンバーを記載した場合は、個人番号確認、本人確認をするための添付書類が必要です。） 備 考 ＜必ずお読みください＞ ◎ 認定証を使用して、医療機関への支払いを自己負担限度額までにするには、医療機関へ 支払う前に認定証の交付を受ける必要があります。 ◎ 認定証の発効年月日は、厚生労働省の通知により申請書が組合に「到着（受付）した日の 属する月の初日」と定められていますので、前月に遡った日付での交付は出来ません。 （例：10月15日に申請書が到着した場合、発効年月日は10月1日になります。） ◎ 被保険者が住民税非課税の場合は、非課税証明書原本を添付のうえ別様式「健康保険限度 額適用・標準負担額減額認定申請書」を提出してください。 ◎ 資格がなくなった方、有効期限切れなどで認定証が不要となった場合は、必ず組合までご 返却ください。 平成 年 月 日 提出 上記のとおり健康保険限度額適用認定証の交付を申請します。 ＜適用区分＞ (申請書送付先) 〒１１１－８５３０ 東京都台東区雷門１－１３－８ 東京電子機械工業健康保険組合 給付課 宛 ア：標準報酬月額 83万円以上 イ：標準報酬月額 53万円 ～ 79万円 ウ：標準報酬月額 28万円 ～ 50万円 エ：標準報酬月額 26万円以下 受 付 下 記 の 欄 は 記 入 し な い で く だ さ い 適 用 区 分 ア ・ イ ・ ウ ・ エ 標準報酬月額 千円 部 長 発 効 年 月 日 ． 有 ． ． 効 期 限 処 理 ． ・ ・ 課 長 主 任 係
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