ＫＲＳ走行会参加申込書 ■太ワク内をボールペン等で記入のこと。記入もれ、捺印の無いものは無効告示走行会名本走行会は KRS 走行会走行規定ならびに、走行会を開催する会場・サーキットの規則に従って開催 2015 年 12 月１４日（月） KRS 走行会 in 鈴鹿国際サーキットフルコース開催内容 1 本目 10：00～11：00 2 本目 13：30～14：30 フリー走行タイム計測あり（慣熟走行含）ドライバー生年月日フリガナ昭和氏名年平成性別月日( 歳) 男・女 A・B・O・AB （＋－）電話番号フリガナ住所血液型〒緊急時連絡先電話番号（携帯不可）車メーカー／車名両年式車両形式過給器サーキット走行回数有・無誓約回書私は走行会参加に当り、関連して起こった死亡・負傷・その他の事故で私自身の受けた損害について、決して主催者および走行会関係者および鈴鹿サーキットならびに他の参加者などに対して、非難したり責任を追及したり損害賠償を要求したりしないことを誓約いたします。万一、私が事故を引き起こした場合、事故に起因する全ての賠償責任を負うことを誓約いたします。なお、このことは事故が主催者および走行会関係者の手違いなどに起因した場合であっても相違ありません。また、ドライバーは本走行会について標準能力を持っていること、ならびに参加車両についてもコースまたはスピードに対して適格であり、かつ競技が可能であることを誓います。走行会主催者殿平成年月日ドライバー親権者署名ドライバー(参加申込者)署名 ※20 歳未満の場合、親権者の署名が必要です印 ○ 印 ○ ■参加申込み ①受付期間 2015 年 11 月３日（火）まで（限定５０台）※先着順で規定台数になり次第締切とします ②申込み受付〒518-0752 三重県名張市蔵持町原出 782-1 リペアショップ・ゼロ内神前レーシングサービス TEL：0595-61-2858 FAX：0595-41-2850 振込み先：百五銀行桔梗が丘支店普通４７４８２０神前レーシングサービス代表者鮎川佳弘お振込みされる方は、予定日明記お振込み予定日月日お問い合わせ TEL 090-2188-3568（担当／こうざき） ③申込み方法必要事項を記入し、費用を添えて上記住所まで郵送（現金書留）していただくか、上記番号に FAX 後、振り込み先までお振込み下さい。FAX の場合、走行会当日に記入して頂いた参加申込書の原本を提出して頂くよう、お願い致します。なお、受領書・振込み証明書は、走行会当日まで大切に保管して下さい。 ④走行会開催協力費１台３０，０００円（タイム計測付） ※参加申込み後は、主催者理由によるもの以外は、返金できませんのであらかじめご了承ください。 ■参加当日に準備頂くもの・ヘルメット（半キャップ、工事用ヘルメット等不可）、長袖シャツ、長ズボン・グローブ、スニーカー等運転に適した靴 ※当日レンタル品はありません。お忘れの場合は走行出来なくなりますので、ご注意下さい。 ■当日集合場所および集合時間鈴鹿国際サーキットパドック AM8：30～９：00 集合 ■その他注意事項施設の破損は自己負担になります。（スポンジバリヤ 1 個 100,000 円、ガードレール１本 30,000 円、タイヤバリヤ１本 40,000 円） ※個人情報保護に関する法令を遵守し、その取扱い及び保護等について、個人情報保護法に基づき、参加者の個人情報を走行会の達成に必要な範囲で利用致します。（法 18 条１項関係）