学力に関する証明書 発行願 申請日: 本人情報 フ リ ガ ナ 生年月日 氏 名 □昭和 □平成 住 所 〒 年 年(西暦 年) 月 日 月 日 - 電話番号 - - (日中必ず連絡がとれる番号をご記入ください。) 学籍情報 学部 □昭和 学科 学籍番号 ― □昭和 年(西暦 年)4月入学 ~ □平成 研究科 □昭和 学籍番号 ― □昭和 年(西暦 年)4月入学 ~ □平成 年(西暦 年)3月卒業(見込) □平成 専攻 ― 年(西暦 年)3月卒業(見込) □平成 科目等履修生 ― 学籍番号 ― ― 平成 年(西暦 年) ~ 平成 年(西暦 年)まで在籍 証明書種別 ※免許法は指定のない場合、新法(平成10年改正法)適用となります。 ※新法(平成10年改正法)以外をご希望の方は、事前にお問い合わせください。 □中 学 校 一種免許状 教科 通 □高等学校 一種免許状 教科 通 □中 学 校 専修免許状 教科 通 □高等学校 専修免許状 教科 通 □小 学 校 一種免許状 (平成25年度以降学部入学者からの発行) 通 □小 学 校 専修免許状 (平成27年度以降大学院入学者からの発行) 通 □66条の6 (小学校教諭 又は 幼稚園教諭免許状) 通 手数料合計 円 □有(平成 年頃) □無 厳 封 : □必要 □不要 「学力に関する証明書」を請求したことが 用 途 : □免許個人申請 □他大学への提出(大学名 :所定用紙 □有 □無) □不足単位確認 □その他( ) 既に取得している免許状がある方は、免許状の種類・教科をご記入ください。 注意事項 ・郵送ご希望の場合:切手貼付済み返信用封筒をご用意ください。 ・証明書発行手数料:1通 200円 免許状の種類・教科ごとの証明となりますので、種類・教科ごとに1通分の手数料 が必要です。所定様式については1通ごとに200円となります。 事務室記入欄 発行日 必要枚数分の現金小為替を同封してください。 例: 中学校一種 高等学校一種 国語 1通 国語 1通 の場合→ 手数料合計 400円 ・証明書氏名:在学時の氏名での発行となります。 ・本人確認書:ご本人確認ができる書類を同封してください。 申込日より7日後(土・日 ・祝祭日および休業日 なお、改姓した方は、確認できる書類を同封して下さい。 ・提出していただいた個人情報は、本業務以外には利用いたしません。 除く。)
© Copyright 2024 ExpyDoc