学力に関する証明書 発行願 申請日： 本人情報 フ リ ガ ナ 生年月日 氏 名 □昭和 □平成 住 所 〒 年 年（西暦 年） 月 日 月 日 - 電話番号 － － （日中必ず連絡がとれる番号をご記入ください。） 学籍情報 学部 □昭和 学科 学籍番号 ― □昭和 年（西暦 年）４月入学 ～ □平成 研究科 □昭和 学籍番号 ― □昭和 年（西暦 年）４月入学 ～ □平成 年（西暦 年）３月卒業（見込） □平成 専攻 ― 年（西暦 年）３月卒業（見込） □平成 科目等履修生 ― 学籍番号 ― ― 平成 年（西暦 年） ～ 平成 年（西暦 年）まで在籍 証明書種別 ※免許法は指定のない場合、新法（平成１０年改正法）適用となります。 ※新法（平成10年改正法）以外をご希望の方は、事前にお問い合わせください。 □中 学 校 一種免許状 教科 通 □高等学校 一種免許状 教科 通 □中 学 校 専修免許状 教科 通 □高等学校 専修免許状 教科 通 □小 学 校 一種免許状 （平成25年度以降学部入学者からの発行） 通 □小 学 校 専修免許状 （平成27年度以降大学院入学者からの発行） 通 □６６条の６ （小学校教諭 又は 幼稚園教諭免許状） 通 手数料合計 円 □有(平成 年頃) □無 厳 封 ： □必要 □不要 「学力に関する証明書」を請求したことが 用 途 ： □免許個人申請 □他大学への提出（大学名 ：所定用紙 □有 □無） □不足単位確認 □その他（ ） 既に取得している免許状がある方は、免許状の種類・教科をご記入ください。 注意事項 ・郵送ご希望の場合：切手貼付済み返信用封筒をご用意ください。 ・証明書発行手数料：1通 200円 免許状の種類・教科ごとの証明となりますので、種類・教科ごとに1通分の手数料 が必要です。所定様式については1通ごとに200円となります。 事務室記入欄 発行日 必要枚数分の現金小為替を同封してください。 例： 中学校一種 高等学校一種 国語 1通 国語 1通 の場合→ 手数料合計 400円 ・証明書氏名：在学時の氏名での発行となります。 ・本人確認書：ご本人確認ができる書類を同封してください。 申込日より7日後（土・日 ・祝祭日および休業日 なお、改姓した方は、確認できる書類を同封して下さい。 ・提出していただいた個人情報は、本業務以外には利用いたしません。 除く。）
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