年
月
日
留学辞退届
学籍番号
氏
名
海外留学プログラムの願書を提出させていただきましたが、下記理由により留学を辞退
させていただきたいので、よろしくお願い申し上げます。
①予定留学先大学
(学内選考の結果通知以前に辞退を申し出る者は、
願書記載の第一希望留学先大学を記入すること)
②予定留学期間
③辞退理由（詳細な理由を具体的に記入すること）
国際部確認欄
印