証 明 書 申 込 書 申 込 月 氏 日 平成 年 月 日 名 旧 姓 〒 ‐ 郵 送 先 住 所 □ 卒業時の住所と異なる場合は☑して下さい。 電 話 番 号 生 年 月 日 卒 業 調 （ ） 昭和・平成 年 月 日（ 才） 年 昭和・平成 年卒 査 学籍番号 (覚えている方) 卒業時クラス 組 担 任 書 （\300） 通 円 成 績 証 明 書 （\200） 通 円 人 物 証 明 書 （\200） 通 円 書 （\200） 通 円 単 位 取 得 証 明 書 （\200） 通 円 在 学 証 明 書 （\100） 通 円 卒 業 証 明 書 （\100） 通 円 通 円 通 円 推 薦 合 計 申 請 理 由 郵送での申込みをする場合は、以下の3点（a） （c）を本校事務室までお送りください。 交付（発送）は、お申込みの確認を行ってから2日後となります。お急ぎの場合は事務室までお問い合せ下さい。 （a） 証明書申込書（本用紙） 必要事項をすべて記入したもの （b） 身分証明書のコピー 運転免許証、パスポート、健康保険証、年金手帳など本人が確認できるもの （c） 発行手数料・返信用郵送料 発行手数料と返信用送料分の郵便切手をお送りください。 返信用の切手は、1通は80円、2∼3通までは120円、4∼9通であれば140円をご用意ください。 10通以上になる場合は、事務室までお問い合せ下さい。 送り先：〒989-6143宮城県大崎市古川中里6−2−8�学校法人古川学園事務室証明書発行担当 電�話：0229-22-2545 学校法人古川学園 古川学園中学校・高等学校
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