証　明　書　交　付　願　（　卒　業　生　用　）
平成　年　月　日
宮崎公立大学長　様
住所
〒
電話番号
学籍番号
氏　名
印　（　旧　姓　）
生年月日
昭和 ・ 平成　年　月　日
卒業年月日
平成　年　月　日
下記の証明書の交付をお願いします。
記
証　明　書　の　種　類
単　価
成　績　証　明　書
300
卒　業　証　明　書
300
単位取得証明書
300
学力に関する証明書
中学校　・　高校　（教科：　）
300
その他　（　）
300
部　数
金額（円）
合　計
（注意）
※本人確認書類の住所と上記住所が異なる場合は、本人確認ができないため、証明書を発行できません。
※上記住所と異なる住所において証明書を受け取りたい場合は、下記を記入し、返信用封筒にも同じ住所
を記入してください。
証明書送付先　〒
※この申請書に記載された個人情報は、証明書発行手続きを行うために利用するものであり、 他の目的で
利用または提供することはありません。
※　太枠内は事務局で記入
郵送
窓口
□
□
郵便受付月日
月　日　処理月日
月　日　為替受領月日
月　日　証明書発送月日
月　日　身分証明書(写)
返却月日
月　日　受付月日
月　日　処理月日
月　日　現金受領月日
月　日　申請者受領月日
月　日　(身分証明書による)
本人確認月日
月　日　受領印

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