Bezirksstelle Köln Geschäftsstelle Zulassungsausschuss Sedanstr. 10 - 16 50668 Köln Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Frau Margherita Heimbach  0221 7763 - 6515 Frau Susanne Ratgeber  0221 7763 - 6533 Frau Agnes Spix  0221 7763 - 6537 Frau Alina Stapper  0221 7763 - 6531  0221 7763 - 6500  0221 7763 - 6500  0221 7763 - 6500  0221 7763 - 6500 Verzichtserklärung und Antrag auf Durchführung des Nachbesetzungsverfahrens Titel: _____________________________________ Name des Antragstellers: _____________________________________ geboren am: _____________________________________ Niedergelassen als: _____________________________________ Schwerpunkt: _____________________________________ Praxisanschrift: Betriebsstättennummer: _____________________________________ Straße: _____________________________________ PLZ / Ort: _____________________________________ Telefon / Fax: _____________________________________ Berufsausübungsgemeinschaft mit: ______________________________________ ______________________________________ Privatanschrift: Straße: _____________________________________ PLZ / Ort: _____________________________________ E-Mail: _____________________________________ Telefon / Fax: _____________________________________ Stand 29.02.2016 Seite 1 von 3 Schriftwechsel über: (*Pflichtfeld)  *Privatanschrift oder  *Praxisanschrift zusätzliche Möglichkeit:  E-Mail  bevollmächtigter Vertreter I. Verzichtserklärung Hiermit verzichte ich gem. § 103 Abs. 3 a und Abs. 4 SGB V auf  meinen vollen Versorgungsauftrag oder  einen hälftigen Versorgungsauftrag unter der Bedingung der bestandskräftigen Ablehnung der Durchführung des Nachbesetzungsverfahrens oder der bestandskräftigen Zulassung eines Nachfolgers. II. Antrag auf Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens nach § 103 Abs. 3 a und Abs. 4 SGB V Ausschreibung des   vollen Versorgungsauftrages oder hälftigen Versorgungsauftrages Bewerbungsfrist:    1 Woche 2 Wochen 3 Wochen Geplantes Übergabequartal: . Quartal 201___ Hinweis: Bitte berücksichtigen Sie bei Ihren Planungen, dass sich die Dauer des Nachbesetzungsverfahrens bis auf ein Dreivierteljahr belaufen kann. Weitergabe meiner Anschrift an Bewerber: Stand 29.02.2016  ja  nein Seite 2 von 3 Ich möchte meine Praxis übergeben an: _____________________________ Dabei handelt es sich um:       meinen Ehegatten meinen eingetragenen Lebenspartner mein Kind meinen Praxispartner meinen angestellten Arzt keine Person der o.g. Personengruppen III. Weitere Vorhaben Sind mit der beantragten Ausschreibung ggf. noch weitere Vorhaben verbunden, die für den Gesamtsachverhalt relevant sind? Was ist Ihr Ziel? (z. B. weitere Anträge an den Zulassungsausschuss, die im Zusammenhang mit der Ausschreibung stehen, wie etwa Antrag auf Genehmigung einer Anstellung, Antrag auf Jobsharing)  nein  ja welche? Wir weisen darauf hin, dass ein gesonderter Antrag bezüglich des weiteren Vorhabens einzureichen ist. IV. Hinweise zum Verzicht und zum Nachbesetzungsverfahren Um zu gewährleisten, dass die Zulassung erhalten bleibt, wenn das Praxisübergabeverfahren scheitert, kann der Verzicht unter der Bedingung erklärt werden, dass die Zulassung nur enden soll, wenn ein Nachfolger auch tatsächlich rechtskräftig zugelassen wird oder die Durchführung des Nachbesetzungsverfahrens bestandskräftig abgelehnt wird. Es ist nicht möglich, die Wirksamkeit des Verzichtes davon abhängig zu machen, dass ein bestimmter Nachfolger die Zulassung erhält. Die Dauer des Nachbesetzungsverfahrens kann sich auf ein Dreivierteljahr belaufen. Für diesen Antrag wird gem. § 46 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte eine Gebühr von 120 Euro erhoben. Nach Abschluss des Verfahrens wird die Gebühr von Ihrem Honorarkonto einbehalten. ___________________ _______________________________ Datum Unterschrift _____________________ Name (bitte in Druckbuchstaben oder Vertragsarztstempel) Stand 29.02.2016 Seite 3 von 3