PDF, 40 KB - Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein

Bezirksstelle Köln
Geschäftsstelle
Zulassungsausschuss
Sedanstr. 10 - 16
50668 Köln
Ansprechpartner / Ansprechpartnerin:
Frau Raffaela Bamberg
 0221 7763 - 6512
Frau Johanna Erpelding
 0221 7763 - 6518
Frau Susanne Jahn
 0221 7763 - 6516
Frau Brigitte Reimann
 0221 7763 - 6534
 0221 7763 - 6500
 0221 7763 - 6500
 0221 7763 - 6500
 0221 7763 - 6500
Merkblatt zum Antrag auf Umwandlung eines
Angestelltensitzes in eine Zulassung gem.
§ 95 Abs. 9b SGB V
Verwenden Sie dieses Formular, wenn Ihr derzeit angestellter Arzt Inhaber der
Zulassung werden soll.
Für die Umwandlung der Angestelltenstelle zum zwecke der Ausschreibung
verwenden Sie bitte das Formular „Antrag auf Ausschreibung Anstellung“.
Vom derzeit angestellten Arzt, welcher Zulassungsinhaber werden soll, ist ein
polizeiliches Führungszeugnis – Belegart "O" – (zur Vorlage bei einer
Behörde) zu beantragen, welches bei Antragstellung nicht älter als 3 Monate sein
darf.
Für die Umwandlung des Angestelltensitzes in eine Zulassung wird
gem. § 46 Abs. 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte eine Gebühr von
€ 120,-- erhoben, welche automatisch vom Honorarkonto abgebucht wird.
Zudem ist für die Zulassung gem. § 46 Abs. 1 der Zulassungsverordnung für
Vertragsärzte eine Gebühr von € 100,-- erforderlich, die bei Antragstellung auf das
Konto der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein -Hauptstelle- bei der Deutschen
Apotheker- und Ärztebank eG, Düsseldorf, IBAN-Nr. DE32 3006 0601 0001 4179 16
und BIC DAAEDEDD, zu überweisen ist.
Wir machen schon jetzt darauf aufmerksam, dass darüber hinaus – nach Eintritt der
Rechtskraft des Beschlusses – bei positiver Entscheidung eine Verwaltungsgebühr in
Höhe von € 400,-- fällig wird (§ 46 Abs. 2 b Ärzte-ZV), die dann vom Honorarkonto
des künftigen Zulassungsinhaber abgebucht wird.
Stand: 01.03.2016
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Antrag auf Umwandlung eines Angestelltensitzes in eine
Zulassung gem. § 95 Abs. 9b SGB V
Titel:
_____________________________________
Name des Antragstellers:
(MVZ oder Praxisinhabers)
_____________________________________
Praxisanschrift:
Straße:
_____________________________________
PLZ / Ort:
_____________________________________
 Mein bisher angestellter Psychotherapeut soll Inhaber der
vertragspsychotherapeutischen Zulassung werden. (Umwandlung)
Name des angestellten Psychotherapeuten,
dessen Vertragsarztsitz umgewandelt werden soll:__________________________
 hälftig
Beschäftigungsumfang pro Woche:
 ganz
________________________________
Hinweis:
Die Umwandlung einer genehmigten Anstellung gem. § 95 Abs. 9b Satz 1 SGB V
setzt voraus, dass der Umfang der Tätigkeit des angestellten Psychotherapeuten
einem ganzen oder halben Versorgungsauftrag entspricht. Ein halber
Versorgungauftrag entspricht einem Beschäftigungsumfang von 11 bis 20 Stunden
pro Woche je Psychotherapeut. Ein voller Versorgungauftrag entspricht einem
Beschäftigungsumfang ab 31 Stunden pro Woche je Arzt.
Sofern nach Umwandlung und Übertragung des Vertragspsychotherapeutensitzes
eine Berufsausübungsgemeinschaft gegründet bzw. erweitert werden soll, ist hierfür
ein gesonderter Antrag erforderlich („Antrag auf Genehmigung einer
Berufsausübungsgemeinschaft“).
Für diesen Antrag wird gem. § 46 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte eine
Gebühr von 120 Euro erhoben. Nach Abschluss des Verfahrens wird die Gebühr von
Ihrem Honorarkonto einbehalten.
Name:
Datum, Unterschrift
Stand: 01.03.2016
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Bezirksstelle Köln
Geschäftsstelle
Zulassungsausschuss
Sedanstr. 10 - 16
50668 Köln
Ansprechpartner / Ansprechpartnerin:
Frau Raffaela Bamberg
 0221 7763 - 6512
Frau Johanna Erpelding
 0221 7763 - 6518
Frau Susanne Jahn
 0221 7763 - 6516
Frau Brigitte Reimann
 0221 7763 - 6534
 0221 7763 - 6500
 0221 7763 - 6500
 0221 7763 - 6500
 0221 7763 - 6500
Merkblatt zum Antrag auf Zulassung zur Teilnahme
an der vertragspsychotherapeutischen Versorgung
Für diesen Antrag sind folgende Unterlagen erforderlich:
Auszug aus dem Arztregister der Kassenärztlichen Vereinigung (sofern Sie
nicht im Arztregister Nordrhein eingetragen sind), aus dem der Tag der
Approbation, der Tag der Eintragung in das Arztregister und gegebenenfalls
der Tag der Anerkennung des Rechts zum Führen einer bestimmten
Facharzt-, Schwerpunkt- oder Zusatzbezeichnung hervorgehen müssen,
aktueller unterschriebener Lebenslauf,
Bescheinigungen über die seit der Eintragung in das Arztregister ausgeübten
therapeutischen Tätigkeiten (Arbeitsverträge sind nicht ausreichend),
Nachweis über das zum Zeitpunkt der Antragstellung bestehende Dienst- oder
Beschäftigungsverhältnis unter Angabe des frühestmöglichen Endes des
Beschäftigungsverhältnisses,
Beantragung eines Polizeilichen Führungszeugnisses - Belegart "O" - (zur
Vorlage bei einer Behörde), welches bei Antragstellung nicht älter als 3
Monate sein darf,
Einzahlung einer Gebühr von 100 Euro gem. § 46 Abs. 1 der
Zulassungsverordnung für Vertragsärzte. Die Gebühr ist bei Antragstellung
fällig. Hinsichtlich der Überweisung der Gebühr werden Sie von uns eine
Antragsnummer mitgeteilt bekommen. Bitte verwenden Sie nur diese Nummer
im Verwendungszweck bei Überweisung.
Nach § 38 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte gilt der Antrag als
zurückgenommen, wenn die Antragsgebühr bis zur Sitzung des
Zulassungsausschusses nicht entrichtet wird.
Bitte beachten Sie, dass die Angabe der Praxisanschrift (S. 2 des Antrages)
zwingend erforderlich ist und die Anschrift meint, an welcher Adresse Sie
zukünftig Ihre Tätigkeit ausüben. Bei einer Sitzübernahme tragen Sie bitte die
Praxisanschrift des abgebenden Therapeuten ein.
Wir machen schon jetzt darauf aufmerksam, dass darüber hinaus – nach Eintritt der
Rechtskraft des Beschlusses – bei positiver Entscheidung eine Verwaltungsgebühr
in Höhe von 400 Euro fällig wird (§ 46 Abs. 2 b Ärzte-ZV), die dann von Ihrem
Honorarkonto abgebucht wird.
Z-P
Stand: 01.03.2016
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Antrag auf Zulassung zur Teilnahme an der
vertragspsychotherapeutischen Versorgung

Psychologische/r Psychotherapeut/in

Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut/in

Ärztliche/r Psychotherapeut/in
Titel:
_____________________________________
Vorname, Name:
_____________________________________
Verfahren:
_____________________________________
Privatanschrift:
Straße:
_____________________________________
PLZ / Ort:
_____________________________________
Telefon / Fax
_____________________________________
Praxisanschrift:
Straße:
_____________________________________
PLZ / Ort:
_____________________________________
Telefon / Fax
_____________________________________
ab
_____________________________________
Es wird die Praxis bzw. der hälftige Versorgungsauftrag eines anderen Therapeuten /
einer anderen Therapeutin im Rahmen des Ausschreibungsverfahrens
von: _______________________________________
mit der Chiffre-Nr.: ______________
übernommen.
Waren Sie bereits vertragsärztlich (Zulassung, Anstellung, Ermächtigung) tätig?
 nein
 ja, im Bereich der Kassenärztlichen Vereinigung:
Z-P
Stand: 01.03.2016
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§ 19a der Zulassungsverordnung Ärzte (Ärzte-ZV)
Die Zulassung verpflichtet den Therapeuten, die vertragspsychotherapeutische
Tätigkeit vollzeitig auszuüben. Der Therapeut ist berechtigt, seinen
Versorgungsauftrag auf die Hälfte des Versorgungsauftrages zu beschränken.
Ich erkläre, dass meine vertragspsychotherapeutische Tätigkeit mit einem


vollen Versorgungsauftrag
halben Versorgungsauftrag
durchgeführt wird.
Weitere Vorhaben
Sind mit der beantragten Zulassung ggf. noch weitere Vorhaben verbunden, die für
den Gesamtsachverhalt relevant sind? Was ist Ihr Ziel? (z. B. weitere Anträge an
den Zulassungsausschuss, die im Zusammenhang mit der Zulassung stehen, wie
etwa Verlegung des Vertragsarztsitzes, Genehmigung einer
Berufsausübungsgemeinschaft oder Anträge an die KV wie etwa Genehmigung
einer Zweigpraxis)

nein

ja
welche?
Wir weisen darauf hin, dass ein gesonderter Antrag bezüglich des weiteren
Vorhabens einzureichen ist.
Z-P
Stand: 01.03.2016
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Erklärung zu einem Dienst- / Beschäftigungsverhältnis
Hiermit erkläre ich, dass ich zur Zeit in einem Dienst- / keinem Dienst- oder
Beschäftigungsverhältnis stehe.
Das Beschäftigungsverhältnis kann frühestens am ...........................beendet werden.
Das Beschäftigungsverhältnis ist mit Wirkung vom ............................gekündigt /
beendet worden.
Das bestehende Beschäftigungsverhältnis wird mit Wirkung zum ................
auf einen Umfang von ….. Stunden reduziert.
Nebentätigkeitserklärung
Werden Sie nach Aufnahme Ihrer vertragspsychotherapeutischen Tätigkeit noch in
einem Beschäftigungsverhältnis stehen, oder werden Sie eine andere nicht
ehrenamtliche Tätigkeit hauptamtlich oder nebenberuflich ausüben?

nein

ja (Bitte fügen Sie, wenn vorhanden, die Nebentätigkeitsgenehmigung bei.)
Art der Tätigkeit:
________________________________________
________________________________________
Ort der Tätigkeit:
________________________________________
Umfang:
________________________________________
Ende der Tätigkeit:
________________________________________
(Anzahl der Tage wöchentlich
und Stunden täglich)
Name:
Datum:
Z-P
Stand: 01.03.2016
Unterschrift:
Seite 4 von 5
Erklärung über das Nichtvorliegen von Suchterkrankungen
Ich erkläre hiermit an Eides statt, dass ich nicht drogen- oder alkoholabhängig bin
oder innerhalb der letzten fünf Jahre gewesen bin. Ich habe mich innerhalb der
letzten fünf Jahre keiner Entziehungskur wegen Drogen- oder Alkoholabhängigkeit
unterziehen müssen. Gesetzliche Hinderungsgründe stehen der Ausübung der
vertragspsychotherapeutischen Tätigkeit nicht entgegen.
Name:
Datum:
Z-P
Stand: 01.03.2016
Unterschrift:
Seite 5 von 5

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