PDF, 70 KB - Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein

Bezirksstelle Köln
Geschäftsstelle
Zulassungsausschuss
Sedanstr. 10 - 16
50668 Köln
Ansprechpartner / Ansprechpartnerin:
Frau Raffaela Bamberg
 0221 7763 - 6512
Frau Johanna Erpelding
 0221 7763 - 6518
Frau Susanne Jahn
 0221 7763 - 6516
Frau Brigitte Reimann
 0221 7763 - 6534
 0221 7763 - 6500
 0221 7763 - 6500
 0221 7763 - 6500
 0221 7763 - 6500
Merkblatt zum Antrag auf Umwandlung eines
Angestelltensitzes in eine Zulassung gem.
§ 95 Abs. 9b SGB V
Verwenden Sie dieses Formular, wenn Ihr derzeit angestellter Arzt Inhaber der
Zulassung werden soll.
Für die Umwandlung der Angestelltenstelle zum Zwecke der Ausschreibung
verwenden Sie bitte das Formular „Antrag auf Ausschreibung Anstellung“.
Vom derzeit angestellten Arzt, welcher Zulassungsinhaber werden soll, ist ein
polizeiliches Führungszeugnis – Belegart "O" – (zur Vorlage bei einer
Behörde) zu beantragen, welches bei Antragstellung nicht älter als 3 Monate sein
darf.
Für die Umwandlung des Angestelltensitzes in eine Zulassung wird
gem. § 46 Abs. 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte eine Gebühr von
€ 120,-- erhoben, welche automatisch vom Honorarkonto abgebucht wird.
Zudem ist für die Zulassung gem. § 46 Abs. 1 der Zulassungsverordnung für
Vertragsärzte eine Gebühr von € 100,-- erforderlich, die bei Antragstellung auf das
Konto der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein -Hauptstelle- bei der Deutschen
Apotheker- und Ärztebank eG, Düsseldorf, IBAN-Nr. DE32 3006 0601 0001 4179 16
und BIC DAAEDEDD, zu überweisen ist.
Wir machen schon jetzt darauf aufmerksam, dass darüber hinaus – nach Eintritt der
Rechtskraft des Beschlusses – bei positiver Entscheidung eine Verwaltungsgebühr in
Höhe von € 400,-- fällig wird (§ 46 Abs. 2 b Ärzte-ZV), die dann vom Honorarkonto
des künftigen Zulassungsinhaber abgebucht wird.
Stand: 29.02.2016
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Antrag auf Umwandlung eines Angestelltensitzes in eine
Zulassung gem. § 95 Abs. 9b SGB V
Titel:
___________________________________
Name des Antragstellers:
(MVZ oder Praxisinhabers)
___________________________________
Praxisanschrift:
Straße:
___________________________________
PLZ / Ort:
___________________________________
 Mein bisher angestellter Arzt soll Inhaber der vertragsärztlichen Zulassung
werden. (Umwandlung)
Name des angestellten Arztes, dessen
Vertragsarztsitz umgewandelt werden soll: ______________________________
 hälftig
Beschäftigungsumfang pro Woche:
 ganz
______________________________
Hinweis:
Die Umwandlung einer genehmigten Anstellung gem. § 95 Abs. 9b Satz 1 SGB V
setzt voraus, dass der Umfang der Tätigkeit des angestellten Arztes einem ganzen
oder halben Versorgungsauftrag entspricht. Ein halber Versorgungauftrag entspricht
einem Beschäftigungsumfang von 11 bis 20 Stunden pro Woche je Arzt. Ein voller
Versorgungauftrag entspricht einem Beschäftigungsumfang ab 31 Stunden pro
Woche je Arzt.
Sofern nach Umwandlung und Übertragung des Vertragsarztsitzes eine
Berufsausübungsgemeinschaft gegründet bzw. erweitert werden soll, ist hierfür ein
gesonderter Antrag erforderlich („Antrag auf Genehmigung einer
Berufsausübungsgemeinschaft“).
Name:
Datum, Unterschrift
Stand: 29.02.2016
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Bezirksstelle Köln
Geschäftsstelle
Zulassungsausschuss
Sedanstr. 10 - 16
50668 Köln
Ansprechpartner / Ansprechpartnerin:
Frau Raffaela Bamberg
 0221 7763 - 6512
Frau Johanna Erpelding
 0221 7763 - 6518
Frau Susanne Jahn
 0221 7763 - 6516
Frau Brigitte Reimann
 0221 7763 - 6534
 0221 7763 - 6500
 0221 7763 - 6500
 0221 7763 - 6500
 0221 7763 - 6500
Merkblatt
zum Antrag auf Zulassung zur Teilnahme
an der vertragsärztlichen Versorgung
Für diesen Antrag sind folgende Unterlagen erforderlich:
Auszug aus dem Arztregister der Kassenärztlichen Vereinigung (sofern Sie
nicht im Arztregister Nordrhein eingetragen sind), aus dem der Tag der
Approbation, der Tag der Eintragung in das Arztregister und gegebenenfalls
der Tag der Anerkennung des Rechts zum Führen einer bestimmten Facharzt-,
Schwerpunkt- oder Zusatzbezeichnung hervorgehen müssen,
aktueller unterschriebener Lebenslauf,
Bescheinigungen über die seit der Eintragung in das Arztregister ausgeübten
ärztlichen Tätigkeiten (Arbeitsverträge sind nicht ausreichend),
Nachweis über das zum Zeitpunkt der Antragstellung bestehende Dienst- oder
Beschäftigungsverhältnis unter Angabe des frühestmöglichen Endes des
Beschäftigungsverhältnisses,
Beantragung eines Polizeilichen Führungszeugnisses - Belegart "O" - (zur
Vorlage bei einer Behörde), welches bei Antragstellung nicht älter als 3 Monate
sein darf,
Einzahlung einer Gebühr von 100 Euro gem. § 46 Abs. 1 der
Zulassungsverordnung für Vertragsärzte. Die Gebühr ist bei Antragstellung
fällig. Hinsichtlich der Überweisung der Gebühr werden Sie von uns eine
Antragsnummer mitgeteilt bekommen. Bitte verwenden Sie nur diese Nummer
im Verwendungszweck bei Überweisung.
Nach § 38 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte gilt der Antrag als
zurückgenommen, wenn die Antragsgebühr bis zur Sitzung des
Zulassungsausschusses nicht entrichtet wird.
Bitte beachten Sie, dass die Angabe der Praxisanschrift (S. 2 des Antrages)
zwingend erforderlich ist und die Anschrift meint, an welcher Adresse Sie
zukünftig Ihre Tätigkeit ausüben. Bei einer Sitzübernahme tragen Sie bitte die
Praxisanschrift des abgebenden Arztes ein.
Wir machen schon jetzt darauf aufmerksam, dass darüber hinaus – nach Eintritt der
Rechtskraft des Beschlusses – bei positiver Entscheidung eine Verwaltungsgebühr in
Höhe von 400 Euro fällig wird (§ 46 Abs. 2 b Ärzte-ZV), die dann von Ihrem
Honorarkonto abgebucht wird.
Stand 29.02.2016
Antrag auf Zulassung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung
Titel:
_____________________________________
Vorname, Name:
_____________________________________
Facharzt / Fachärztin für:
_____________________________________
Schwerpunkt:
_____________________________________
Privatanschrift:
Straße:
_____________________________________
PLZ / Ort:
_____________________________________
Telefon / Fax
_____________________________________
Praxisanschrift:
Straße:
_____________________________________
PLZ / Ort:
_____________________________________
Telefon / Fax
_____________________________________
ab
_____________________________________
Es wird die Praxis bzw. der hälftige Versorgungsauftrag eines anderen Arztes /
einer anderen Ärztin im Rahmen des Ausschreibungsverfahrens
von: _______________________________________
mit der Chiffre-Nr.: ______________
übernommen.
Waren Sie bereits vertragsärztlich (Zulassung, Anstellung, Ermächtigung) tätig?
 nein
 ja, im Bereich der Kassenärztlichen Vereinigung:
Nur für Fachärzte / Fachärztinnen für Innere Medizin:
Ich beantrage die Zulassung
für die:
 hausärztliche Versorgung
 fachärztliche Versorgung
Stand 29.02.2016
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§ 19a der Zulassungsverordnung Ärzte (Ärzte-ZV)
Die Zulassung verpflichtet den Arzt, die vertragsärztliche Tätigkeit vollzeitig
auszuüben. Der Arzt ist berechtigt, seinen Versorgungsauftrag auf die Hälfte des
Versorgungsauftrages zu beschränken.
Ich erkläre, dass meine vertragsärztliche Tätigkeit mit einem

vollen Versorgungsauftrag

halben Versorgungsauftrag
durchgeführt wird.
Weitere Vorhaben
Sind mit der beantragten Zulassung ggf. noch weitere Vorhaben verbunden, die für
den Gesamtsachverhalt relevant sind? Was ist Ihr Ziel? (z. B. weitere Anträge an
den Zulassungsausschuss, die im Zusammenhang mit der Zulassung stehen, wie
etwa Verlegung des Vertragsarztsitzes, Genehmigung einer
Berufsausübungsgemeinschaft oder Anträge an die KV wie etwa Genehmigung einer
Zweigpraxis)

nein

ja
welche?
Wir weisen darauf hin, dass ein gesonderter Antrag bezüglich des weiteren
Vorhabens einzureichen ist.
Stand 29.02.2016
Seite 3 von 5
Erklärung zu einem Dienst- / Beschäftigungsverhältnis
Hiermit erkläre ich, dass ich zur Zeit in einem Dienst- / keinem Dienst- oder
Beschäftigungsverhältnis stehe.
Das Beschäftigungsverhältnis kann frühestens am ...........................beendet werden.
Das Beschäftigungsverhältnis ist mit Wirkung vom ............................gekündigt /
beendet worden.
Das bestehende Beschäftigungsverhältnis wird mit Wirkung zum ................
auf einen Umfang von ….. Stunden reduziert.
Nebentätigkeitserklärung
Werden Sie nach Aufnahme Ihrer vertragsärztlichen Tätigkeit noch in einem
Beschäftigungsverhältnis stehen, oder werden Sie eine andere nicht ehrenamtliche
Tätigkeit hauptamtlich oder nebenberuflich ausüben?

nein

ja
Art der Tätigkeit:
________________________________________
________________________________________
Ort der Tätigkeit:
________________________________________
Umfang:
________________________________________
Ende der Tätigkeit:
________________________________________
(Anzahl der Tage wöchentlich
und Stunden täglich)
Name:
Datum:
Stand 29.02.2016
Unterschrift:
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Erklärung über das Nichtvorliegen von Suchterkrankungen
Ich erkläre hiermit an Eides statt, dass ich nicht drogen- oder alkoholabhängig bin
oder innerhalb der letzten fünf Jahre gewesen bin. Ich habe mich innerhalb der
letzten fünf Jahre keiner Entziehungskur wegen Drogen- oder Alkoholabhängigkeit
unterziehen müssen. Gesetzliche Hinderungsgründe stehen der Ausübung des
ärztlichen Berufs nicht entgegen.
Name:
Datum:
Z-P
Stand: 01.03.2016
Unterschrift:
Seite 1 von 1

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