erfahren - Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein

Bezirksstelle Köln
Sedanstr. 10 - 16
50668 Köln
Ansprechpartner / Ansprechpartnerin:
Frau Tatjana Plum
 0221 7763 - 6504
 0221 7763 - 6540
Antrag auf Eintragung in die Warteliste
(Bitte in Druckschrift ausfüllen.)
Titel:
________________________________________________
Vorname, Name:
________________________________________________
geboren am:
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Straße, Wohnort:
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Telefonnummer:
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Bitte fügen Sie eine Kopie des Arztregisterauszuges der Kassenärztlichen Vereinigung
bei, sofern Sie nicht im Arztregister der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein
eingetragen sind.
Ich beantrage die Eintragung in die Warteliste als:
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Psychologische/r Psychotherapeut/in
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Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut/in

Ärztliche/r Psychotherapeut/in
Ich möchte mich für folgende Planungsbereiche eintragen lassen:
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Stadt Köln
Stadt Bonn
Stadt Leverkusen
Rhein-Erft-Kreis
Stadt Aachen
Kreis Aachen
Stand: 13.02.2017
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Rheinisch-Bergischer-Kreis
Rhein-Sieg-Kreis
Oberbergischer Kreis
Kreis Euskirchen
Kreis Düren
Kreis Heinsberg
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Bezirksstelle Köln
Sedanstr. 10 - 16
50668 Köln
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Ansprechpartner / Ansprechpartnerin:
Frau Tatjana Plum
 0221 7763 - 6504
Stadt Düsseldorf
Kreis Mettmann
Kreis Neuss
Stadt Wuppertal
Stadt Remscheid
Stadt Solingen
Stadt Mönchengladbach
Stadt Krefeld
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
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
 0221 7763 - 6540
Stadt Duisburg
Kreis Kleve
Kreis Wesel
Stadt Essen
Stadt Mülheim
Stadt Oberhausen
Kreis Viersen
Mit der Weitergabe meiner persönlichen Daten an abgebende Praxisinhaber/innen
- auch außerhalb der KV Nordrhein- bin ich einverstanden:  ja
 nein
Datum
Stand: 13.02.2017
Unterschrift
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